Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL - RPG.
PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA
LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer.
- A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
- Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que
restabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições
para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde,
de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no
mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.
- O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
- A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
- Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e nesta
parte, provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL - RPG.
PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA
LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que
restabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições
para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde,
de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no
mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.
4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e nesta
parte, provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 20/05/2025 a 26/05/2025,
por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte
dar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Nancy
Andrighi.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.