STJ — 2573271
Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 1f54285a870e4daf260f6690ffc8a80c458a77e2662ddd911df1099762e8f03f
Registro público original completo (JSON)
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por cooperativa de
trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de
despesas médicas.
2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das
despesas referentes a procedimento realizado em hospital não
credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de
comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de
utilização dos serviços da rede credenciada.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber
se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da
rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou
emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede
credenciada.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ estabelece que o
reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é
admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de
inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o
reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo
necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de
reembolso.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso provido para afastar a
obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede
credenciada.
Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas
fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou
emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local
ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora".
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n.
1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
julgado em 3/10/2022.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO
REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por cooperativa de
trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de
despesas médicas.
2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das
despesas referentes a procedimento realizado em hospital não
credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de
comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de
utilização dos serviços da rede credenciada.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber
se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da
rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou
emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede
credenciada.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ estabelece que o
reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é
admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de
inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o
reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo
necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de
reembolso.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso provido para afastar a
obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede
credenciada.
Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas
fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou
emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local
ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da
operadora".
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n.
1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
julgado em 3/10/2022.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em Sessão Virtual de 06/05/2025 a 12/05/2025, por
unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.