Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2208613 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte: 439ec01d98f0df5ebd38472a109d8faea7458c51a8ae29a3dd35fa2c41c35904. SHA-256 do comentário: 3a75867a56a7bd21a1de079e90db27100dc0337441d430b051c2e030d2c711eb.
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado com equipe não conveniada e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada, diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii) verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa aplicada por descumprimento de ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos. 5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o cumprimento da obrigação. 7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é integralmente desprovido. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido.” A transcrição é literal e vem do espelho 000915099, publicado pelo tribunal em 24 de junho de 2025; o comentário próprio fica em bloco separado.
O art. 17 estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado gera compromisso de manutenção ao longo da vigência do contrato, permitindo-se a substituição apenas por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência. Para hospitais, o § 1º do mesmo artigo exige também comunicação à ANS com o mesmo prazo de 30 dias, o que dá à agência a possibilidade de acompanhar mudanças relevantes na rede.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação
para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente
tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como
para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por
descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por
criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo,
pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado
com equipe não conveniada e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o
reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada,
diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii)
verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da
negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa
aplicada por descumprimento de ordem judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência
de profissional credenciado apto a realizar o procedimento
necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo
inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses
excepcionais.
4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou
ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora
deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede,
inclusive com honorários médicos.
5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência
gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável,
por extrapolar o mero inadimplemento contratual.
6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é
válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com
decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o
montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o
cumprimento da obrigação.
7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é
devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é
integralmente desprovido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA.
URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE
CONVENIADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE
ORDEM JUDICIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação
para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente
tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como
para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por
descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por
criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo,
pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado
com equipe não conveniada e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o
reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada,
diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii)
verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da
negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa
aplicada por descumprimento de ordem judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência
de profissional credenciado apto a realizar o procedimento
necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo
inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses
excepcionais.
4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou
ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora
deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede,
inclusive com honorários médicos.
5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência
gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável,
por extrapolar o mero inadimplemento contratual.
6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é
válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com
decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o
montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o
cumprimento da obrigação.
7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é
devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é
integralmente desprovido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE
PROFISSIONAL CREDENCIADO - REEMBOLSO INTEGRAL)
STJ - <<AgInt no REsp 1904866>>-PR,
<<AgInt no REsp 2159779>>-SP,
<<AgInt no AREsp 2461816>>-GO
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.
Comentário de Rafael Toledo
Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2208613 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Fonte oficial que sustenta este comentário
Identidade e proveniência do comentário
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte:
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