O REsp 2.181.159 foi julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça em 16 de junho de 2025, sob relatoria de Daniela Teixeira, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 9 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de direito civil e processual civil, plano de saúde e dever de cobertura. Esta página transcreve o texto oficial do
Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença
de procedência que a condenou a custear tratamento multidisciplinar
indicado ao autor, diagnosticado com esclerose tuberosa e transtorno
do espectro autista A operadora alegou ausência de previsão
contratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a
cobertura de tratamento de equoterapia e outros, prescrito por
médico assistente para o paciente, ainda que não previsto no Rol da
ANS; e (ii) verificar se o reembolso do tratamento realizado fora da
rede credenciada deve ser integral; (iii) determinar se o exame da
pretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de
fatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto
probatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela
obrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição
médica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação
da Lei 14.454/2022.
4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a
cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos
requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a
comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos
EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de
reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa
com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada,
o que se verifica nos autos. Precedentes.
6. Acerca do reembolso, o entendimento do Tribunal local está em
consonância com o posicionamento desta Corte, no sentido de que a
omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada
enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes.
7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e
de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do
STJ.
8. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as
operadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para
tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa
com base exclusivamente no Rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA.
PACIENTE COM ESCLEROSE TUBEROSA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE
INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL.
SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença
de procedência que a condenou a custear tratamento multidisciplinar
indicado ao autor, diagnosticado com esclerose tuberosa e transtorno
do espectro autista A operadora alegou ausência de previsão
contratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a
cobertura de tratamento de equoterapia e outros, prescrito por
médico assistente para o paciente, ainda que não previsto no Rol da
ANS; e (ii) verificar se o reembolso do tratamento realizado fora da
rede credenciada deve ser integral; (iii) determinar se o exame da
pretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de
fatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto
probatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela
obrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição
médica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação
da Lei 14.454/2022.
4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a
cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos
requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a
comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos
EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de
reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa
com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada,
o que se verifica nos autos. Precedentes.
6. Acerca do reembolso, o entendimento do Tribunal local está em
consonância com o posicionamento desta Corte, no sentido de que a
omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada
enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes.
7. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e
de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do
STJ.
8. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as
operadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para
tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa
com base exclusivamente no Rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - EQUOTERAPIA -
COBERTURA OBRIGATÓRIA)
STJ - <<AgInt nos EDcl no REsp 1879777>>-SP,
<<REsp 2049092>>-RS, <<AgInt no REsp 2132731>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA
- OMISSÃO DA OPERADORA - REEMBOLSO INTEGRAL)
STJ - <<REsp 2198066>>-SP, <<AgInt no AREsp 2654096>>-SP
Súmulas mencionadas no registro
STJ:5
Referências legislativas textuais na fonte
LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
LEG:FED LEI:013830 ANO:2019
LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000005 SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.
Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais
Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Coincidências de campos não demonstram identidade da causa, do mérito ou do resultado e não são aconselhamento jurídico. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis.