Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAME. MENOR IMPÚBERE. PAINEL NGS PARA CRANIOSSINOSTOSES.
DEFORMIDADE NO CRÂNIO. PATOLOGIA GRAVE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA.
SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR
PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os
EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de
custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes
termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente,
pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz
da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS."2. No caso, considerando os
parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e
1.889.704/SP, mostra-se devida a cobertura, mormente considerando
que o exame em questão está inserido no rol da ANS. Além disso, o
acórdão consignou a gravidade da situação do infante, menor
impúbere, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano
de saúde. Incidência da Súmula 83 do STJ.
- Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por
parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado,
causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a
caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes.
- O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos
morais somente deve ser revisado, em sede de recurso especial,
quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$
8.000,00 (oito mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em
razão da recusa em autorizar o exame médico objeto da lide.
- Agravo interno desprovido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAME. MENOR IMPÚBERE. PAINEL NGS PARA CRANIOSSINOSTOSES.
DEFORMIDADE NO CRÂNIO. PATOLOGIA GRAVE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA.
SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR
PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os
EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de
custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes
termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente,
pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz
da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS."2. No caso, considerando os
parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e
1.889.704/SP, mostra-se devida a cobertura, mormente considerando
que o exame em questão está inserido no rol da ANS. Além disso, o
acórdão consignou a gravidade da situação do infante, menor
impúbere, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano
de saúde. Incidência da Súmula 83 do STJ.
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por
parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado,
causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a
caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes.
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos
morais somente deve ser revisado, em sede de recurso especial,
quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$
8.000,00 (oito mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em
razão da recusa em autorizar o exame médico objeto da lide.
5. Agravo interno desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.