STJ — 2105235

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E POR FAIXA ETÁRIA. ÍNDICES DA ANS. PROVA ATUARIAL E TRANSPARÊNCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAL DE UMA RECORRENTE PREJUDICADOS PELA DESISTÊNCIA. RECURSO ESPECIAL DA OUTRA RECORRENTE DESPROVIDO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

1. Reconheceu-se que a cláusula de reajuste por aumento de sinistralidade em planos coletivos é, em tese, lícita, mas sua validade concreta depende de prova efetiva do incremento da sinistralidade e do cumprimento do dever de transparência, mediante apresentação de extrato pormenorizado que demonstre a relação entre despesas assistenciais e receitas do plano em período determinado, cabendo integralmente à operadora o ônus de produzir essa prova.
2. O Tribunal de origem concluiu, com base na análise das provas, pela "insuficiência de demonstração da forma utilizada para o cálculo do reajuste" e pela ausência de justificativa atuarial idônea, de modo que a majoração por sinistralidade foi corretamente reputada abusiva, entendimento alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; a pretensão recursal de reformar tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, por exigir reexame de fatos e cláusulas contratuais.
3. Não se configurou violação ao art. 20 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS, pois o acórdão recorrido não declarou inválida, em abstrato, a cláusula de reajuste por sinistralidade nem instituiu percentuais diferenciados em afronta ao regime dos planos coletivos; apenas afastou a aplicação concreta do índice contratual pela falta de comprovação e transparência, sem infirmar o modelo normativo da ANS.
4. Quanto ao reajuste por faixa etária, aplicou-se a orientação do Tema 1.016/STJ no sentido de que ele é, em tese, válido quando haja previsão contratual, observância das normas da ANS (como a RN 63/2003) e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que impliquem onerosidade excessiva ou discriminação, tendo o acórdão recorrido, com base nas circunstâncias do caso concreto, reputado abusivo o percentual de 73,24% na última faixa etária.
5. A avaliação da onerosidade excessiva e do caráter discriminatório do reajuste de 73,24% para 59 anos ou mais, inclusive com comparação a dados de mercado e ao "Painel de Precificação da ANS", constitui juízo eminentemente fático, insuscetível de revisão em recurso especial.
6. Em relação à substituição do reajuste por sinistralidade pelos índices anuais da ANS para planos individuais, ressaltou-se que, embora a jurisprudência do STJ afirme a inaplicabilidade direta desses índices aos planos coletivos, a utilização, no caso concreto, desses parâmetros como balizador mínimo para coibir onerosidade excessiva decorreu de valoração das provas e da omissão das rés em comprovar a adequação atuarial do reajuste, circunstância que não pode ser revista nesta instância especial em razão da Súmula 7/STJ.
7. Assentou-se que a solução ideal, em tese, quando reconhecida a natureza abusiva do reajuste em plano coletivo, é a apuração, em liquidação de sentença, de índice adequado mediante perícia atuarial, de forma a restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; todavia, a modificação da solução adotada no acórdão recorrido, que optou pela referência aos índices da ANS para planos individuais, demandaria reexame do contexto probatório e da condução da atividade instrutória, o que é vedado.
8. No tocante à restituição de valores, registrou-se que o Tema 610/STJ prevê a devolução das diferenças pagas a maior no período de três anos anteriores ao ajuizamento da ação, mas a verificação da aderência, no caso concreto, ao marco temporal e aos montantes efetivamente pagos exigiria exame de datas e comprovantes constantes dos autos, também obstado.
9. Quanto à alegada divergência jurisprudencial (art. 105, III, "c", da CF/1988), concluiu-se que não se verifica similitude fática estrita entre o acórdão recorrido e o paradigma indicado, pois a conclusão sobre a índole abusiva e onerosidade excessiva dos reajustes decorreu de elementos probatórios específicos deste litígio, o que impede o cotejo analítico sem reexame dos fatos.
10. Diante do pedido de desistência formulado por uma das recorrentes, homologado na origem, o agravo em recurso especial e o respectivo recurso especial dessa parte foram julgados prejudicados, por perda superveniente do objeto, remanescendo apenas o exame do recurso especial da administradora de benefícios, ao qual se negou provimento.
11. Agravo em recurso especial e recurso especial de uma recorrente julgados prejudicados, pela perda superveniente do objeto em razão de desistência homologada, e recurso especial da outra recorrente desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

Dispositivo transcrito

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.