Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE
DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL.
TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem
observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações
contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos
do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura
do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde
que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a
incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde,
incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento
do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad
causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
- Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também "ser
temerário nessas demandas o julgamento de improcedência, sem
instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente à
jurídica, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde,
realizada pelo CNJ, acolhida em precedente da Quarta Turma, para
propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha
do que propugna o Enunciado n. 31 da I da mencionada Jornada [...]".
- Agravo interno a que se nega provimento.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE
DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL.
TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA.
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem
observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações
contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos
do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura
do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde
que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a
incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde,
incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento
do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad
causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também "ser
temerário nessas demandas o julgamento de improcedência, sem
instrução processual para dirimir a questão técnica subjacente à
jurídica, consoante proposta da I Jornada de Direito da Saúde,
realizada pelo CNJ, acolhida em precedente da Quarta Turma, para
propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha
do que propugna o Enunciado n. 31 da I da mencionada Jornada [...]".
3. Agravo interno a que se nega provimento.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de
Justiça, em sessão virtual de 23/11/2022 a 29/11/2022, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Raul
Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e
Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Licenciado o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO FORA DO ROL DA
ANS - COBERTURA EXCEPCIONAL - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED ENU:****** ANO:2014
***** ENSA1(CNJ) ENUNCIADO DA PRIMEIRA JORNADA DE DIREITO DA
SAÚDE
NUM:00031
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.