Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA
FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA
INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO
DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL
PARCIALMENTE PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula
contratual que veda a internação domiciliar (home care) como
alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE,
Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em
19/4/2021, DJe de 23/4/2021).
- Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar,
em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos
necessários para garantir a efetiva assistência médica ao
beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso
estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da
finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus
benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde
substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe
de 16/2/2023).
- Por outro lado, a fim de evitar o desequilíbrio contratual,
devem-se observar as seguintes diretrizes para o deferimento do
tratamento domiciliar: "(...) i) haver condições estruturais da
residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com
verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico
assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do
paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas
hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não
supera o custo diário em hospital" (REsp 1.662.103/SP, Relatora
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe
de 13/12/2018).
- Na hipótese, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis
ao tratamento de saúde do recorrente - acometido de tetraplegia
flácida decorrente de Esclerose Múltipla Amiotrófica - na modalidade
de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente,
limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário
em hospital.
- Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA
FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA
INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO
DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL
PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula
contratual que veda a internação domiciliar (home care) como
alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE,
Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em
19/4/2021, DJe de 23/4/2021).
2. Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar,
em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos
necessários para garantir a efetiva assistência médica ao
beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso
estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da
finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus
benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde
substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe
de 16/2/2023).
3. Por outro lado, a fim de evitar o desequilíbrio contratual,
devem-se observar as seguintes diretrizes para o deferimento do
tratamento domiciliar: "(...) i) haver condições estruturais da
residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com
verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico
assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do
paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas
hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não
supera o custo diário em hospital" (REsp 1.662.103/SP, Relatora
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe
de 13/12/2018).
4. Na hipótese, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis
ao tratamento de saúde do recorrente - acometido de tetraplegia
flácida decorrente de Esclerose Múltipla Amiotrófica - na modalidade
de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente,
limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário
em hospital.
5. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 03/10/2023 a 09/10/2023, por
unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto
do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) - ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO
HOSPITALAR - VEDAÇÃO - ABUSIVIDADE)
STJ - <<AgInt no AREsp 1725002>>-PE,
<<AgInt no AREsp 2239136>>-RJ
(COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR - SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO
HOSPITALAR - INSUMOS NECESSÁRIOS - EFETIVA ASSISTÊNCIA MÉDICA)
STJ - <<REsp 2017759>>-MS
(DEFERIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL -
DIRETRIZES)
STJ - <<REsp 1662103>>-SP
(HOME CARE - LIMITE - CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL)
STJ - <<REsp 2017759>>-MS
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.