Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA
(TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E
A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.
PREJUDICADO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em
decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico.
- A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n.
1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis
Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em
regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios
então fixados.
- Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o
procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida
da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do
profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso,
a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive,
incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE
TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO".
- O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a
negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento
médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos
morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo
psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente,
especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos.
- O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível
ante a incidência da Súmula n. 7/STJ.
- A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio
jurisprudencial alegado.
Agravo interno improvido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA
(TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA
TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E
A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.
PREJUDICADO.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em
decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico.
2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n.
1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis
Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em
regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios
então fixados.
3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o
procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida
da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do
profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso,
a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive,
incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE
TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO".
4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a
negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento
médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos
morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo
psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente,
especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos.
4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível
ante a incidência da Súmula n. 7/STJ.
5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio
jurisprudencial alegado.
Agravo interno improvido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 20/02/2024 a 26/02/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1886929>>-SP, <<EREsp 1889704>>-SP,
<<AgInt no REsp 1939977>>-SP,
<<AgInt no REsp 1892852>>-SC
(OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS)
STJ - <<AgInt no AREsp 1656393>>-SP,
<<AgInt no AREsp 1708536>>-SP,
<<AgInt no REsp 1731656>>-RS, <<REsp 1662103>>-SP,
<<REsp 2097812>>-MG
(TRATAMENTO DE SAÚDE - RECUSA - DANO MORAL - REEXAME DO CONTEÚDO
FÁTICO-PROBATÓRIO)
STJ - <<AgInt no REsp 2079632>>-DF,
<<AgInt no AREsp 1942345>>-RJ
(DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL - REEXAME DO CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO)
STJ - <<AgInt no REsp 1892852>>-SC,
<<AgInt no AREsp 1698547>>-RJ
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED RES:000465 ANO:2021
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.