Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS
MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME
FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
- Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
- A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
- A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
(TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
- A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
- O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de
que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de
cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao
recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a
saúde debilitada.
- O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior
Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,
00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o
dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento
médico. Súmula nº 7/STJ.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS
MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME
FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
(TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de
que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de
cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao
recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a
saúde debilitada.
7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior
Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,
00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o
dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento
médico. Súmula nº 7/STJ.
8. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 09/04/2024 a 15/04/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP
(DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA)
STJ - <<AgInt no REsp 1973863>>-SP,
<<AgInt no REsp 1910603>>-PR
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - VALOR DA
INDENIZAÇÃO - REVISÃO)
STJ - <<AgInt no REsp 1996436>>-DF,
<<AgInt no AREsp 2003150>>-RJ,
<<AgInt no AREsp 2139848>>-RJ
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000007
- LEG:FED RES:000539 ANO:2022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
ART:00006 PAR:00004
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.