Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REVISÃO.
REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
- Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
- A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
- A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do
desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
- A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
- Não há como desconstituir o entendimento delineado no acórdão
impugnado, a partir da tese de que o plano de saúde não está
obrigado a custear os tratamentos indicados pelo médico, sem que se
proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas
dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária em
decorrência do disposto nas Súmulas n°s 5 e 7/STJ.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REVISÃO.
REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com
beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo
exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de
Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem
discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de
saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do
desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
6. Não há como desconstituir o entendimento delineado no acórdão
impugnado, a partir da tese de que o plano de saúde não está
obrigado a custear os tratamentos indicados pelo médico, sem que se
proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas
dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária em
decorrência do disposto nas Súmulas n°s 5 e 7/STJ.
7. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 16/04/2024 a 22/04/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1886929>>-SP, <<EREsp 1889704>>-SP
(TRATAMENTO MÉDICO INDICADO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - SÚMULAS 5 E
7/STJ)
STJ - <<AgInt no REsp 1930589>>-SP
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000005 SUM:000007
- LEG:FED RES:000541 ANO:2022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RES:000539 ANO:2022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RES:000465 ANO:2021
ART:00006 PAR:00004
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
(COM A REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO 539/2022, DA AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.