Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. COBERTURA EXCEPCIONAL. EFICÁCIA
CIENTÍFICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer c/c danos morais.
- A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não
conhecimento do recurso quanto ao tema.
- A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
- Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a
natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do
art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura
obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação
da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
- O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
- Agravo interno desprovido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
MEDICAMENTO. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. COBERTURA EXCEPCIONAL. EFICÁCIA
CIENTÍFICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais.
2. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não
conhecimento do recurso quanto ao tema.
3. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
4. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a
natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do
art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura
obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação
da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
6. Agravo interno desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 04/06/2024 a 10/06/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze
e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Não participou do julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.