Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA
CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR
PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a
Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de
sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes
termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de
sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão
contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de
recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se
que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento
Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de
31/8/2022).
- A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em
14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
- O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que
não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios,
credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de
assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo
segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da
operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de
estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de
utilização dos serviços próprios da operadora.
- Agravo interno provido. Recurso especial provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA
CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR
PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a
Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de
sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes
termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de
sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão
contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de
recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se
que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento
Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de
31/8/2022).
2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em
14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que
não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios,
credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de
assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo
segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da
operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de
estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de
utilização dos serviços próprios da operadora.
4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 28/05/2024 a 03/06/2024, por
unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA -
LIMITE)
STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1403514>>-ES,
<<AgInt no AREsp 1598184>>-SP
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.