Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA
DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS
FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS
HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A
SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os
tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o
"procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento
ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto,
cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o
referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas
contratuais. Súmula 5/STJ.
- Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser
reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da
operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o
reembolso integral das despesas realizadas em hospital não
credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente
não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
- O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no
feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções
oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e
que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento
aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
- O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a
"partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção,
prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação
de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas
circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como
ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário
pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo,
os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento"
(AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
Agravo interno improvido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA
DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS
FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS
HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A
SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os
tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o
"procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento
ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto,
cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)". Afastar o
referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas
contratuais. Súmula 5/STJ.
2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser
reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da
operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o
reembolso integral das despesas realizadas em hospital não
credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente
não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
3. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no
feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções
oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e
que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento
aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a
"partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção,
prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação
de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas
circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como
ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário
pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo,
os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento"
(AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
Agravo interno improvido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 03/09/2024 a 09/09/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.