Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame1. Agravo interno interposto contra decisão que
conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para
dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em
ação de reembolso de despesas médico-hospitalares.
1.1. O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não
contém cláusula de livre escolha do prestador.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em
clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a
sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das
despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência.
- A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou
insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de
tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano
de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ.
II. Questão em discussão4. A questão em discussão consiste em saber
se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares
realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou
insuficiência da rede credenciada.
- A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do
ônus da prova.
III. Razões de decidir6. O reembolso de despesas fora da rede
credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou
insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ.
- A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do
paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da
rede credenciada.
- O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção
justificaria a inversão do ônus provatório na origem.
8.1. Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação
recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal.
IV. Dispositivo e tese9. Agravo não provido.
Tese de julgamento: "Não havendo cláusula de livre escolha do
prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas
médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em
casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI;
CPC/2015, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção,
julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame1. Agravo interno interposto contra decisão que
conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para
dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em
ação de reembolso de despesas médico-hospitalares.
1.1. O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não
contém cláusula de livre escolha do prestador.
2. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em
clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a
sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das
despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência.
3. A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou
insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de
tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano
de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ.
II. Questão em discussão4. A questão em discussão consiste em saber
se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares
realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou
insuficiência da rede credenciada.
5. A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do
ônus da prova.
III. Razões de decidir6. O reembolso de despesas fora da rede
credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou
insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ.
7. A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do
paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da
rede credenciada.
8. O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção
justificaria a inversão do ônus provatório na origem.
8.1. Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação
recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal.
IV. Dispositivo e tese9. Agravo não provido.
Tese de julgamento: "Não havendo cláusula de livre escolha do
prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas
médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em
casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI;
CPC/2015, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção,
julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 05/11/2024 a 11/11/2024, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.