Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.
MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA
SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO
ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA
REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS
FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE
PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de
taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n.
1.889.704/SP, Segunda Seção).
- É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de
tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia
ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro
autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).
- As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada
(ABA) estão contempladas no rol da ANS.
- Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo
quando houver modulação de efeitos.
- O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações
contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei
n. 9.656/1998).
- O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de
emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de
disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos
elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
- Agravo interno parcialmente provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.
MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA
SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO
ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA
REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS
FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE
PROVIDO.
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de
taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n.
1.889.704/SP, Segunda Seção).
2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de
tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia
ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro
autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).
3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada
(ABA) estão contempladas no rol da ANS.
4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo
quando houver modulação de efeitos.
5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações
contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei
n. 9.656/1998).
6. O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de
emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de
disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos
elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
7. Agravo interno parcialmente provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 12/11/2024 a 18/11/2024, por
unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto
do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.