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STJ — 1974181

Classe: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIALOrgao: QUARTA TURMARelator: LUIS FELIPE SALOMÃOData Julgamento: 2022-08-08Data Publicacao: 2022-08-15

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: f537ccfe570098ba0ab7ee454dc2d2edaca1950bbd625d452cd134b913423acf

Registro público original completo (JSON)

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS. EXIGÊNCIA DE TERAPIAS DE MÉTODO ESPECÍFICO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO E APURAÇÃO SE A COBERTURA VINDICADA É MESMO DE CARÁTER EXPERIMENTAL, ASSIM COMO SE TEM CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. A Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
  2. De outro giro, a Segunda Seção definiu também que "estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs [...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). No mesmo diapasão, por ocasião do julgamento do recurso repetitivo, REsp 1.712.163/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, Tema 990, a Segunda Seção pontuou expressamente, inclusive na própria ementa do precedente, ser "lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental".
  3. No caso, o Juízo de primeira instância não instruiu o processo, se valendo do relatório do próprio médico-assistente da parte autora, como se fosse laudo do NatJus ou de perito regularmente nomeado pelo Juízo, em violação ao art. 375 do CPC. Na verdade, malgrado a inexistência de instrução processual, a própria sentença, confirmada pelo acórdão recorrido, admite a possibilidade de ter natureza experimental (o que tem expressa exclusão legal) o método multiprofissional vindicado, perfilhando o entendimento de que "a natureza experimental do procedimento requisitado não constitui razão para a recusa da ré, pois contraria claramente a súmula [local] referida".
  4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor.
  5. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença paraque seja apurado concretamente, à luz dos parâmetros objetivos estabelecidos pela Segunda Seção supracitados, se a cobertura vindicada é efetivamente imprescindível, assim como se tem caráter experimental, regulamentação e certificação que garanta a sua adequada aplicação, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.
  6. Agravo interno parcialmente provido.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS. EXIGÊNCIA DE TERAPIAS DE MÉTODO ESPECÍFICO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO E APURAÇÃO SE A COBERTURA VINDICADA É MESMO DE CARÁTER EXPERIMENTAL, ASSIM COMO SE TEM CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO. 1. A Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. De outro giro, a Segunda Seção definiu também que "estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs [...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). No mesmo diapasão, por ocasião do julgamento do recurso repetitivo, REsp 1.712.163/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, Tema 990, a Segunda Seção pontuou expressamente, inclusive na própria ementa do precedente, ser "lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental". 3. No caso, o Juízo de primeira instância não instruiu o processo, se valendo do relatório do próprio médico-assistente da parte autora, como se fosse laudo do NatJus ou de perito regularmente nomeado pelo Juízo, em violação ao art. 375 do CPC. Na verdade, malgrado a inexistência de instrução processual, a própria sentença, confirmada pelo acórdão recorrido, admite a possibilidade de ter natureza experimental (o que tem expressa exclusão legal) o método multiprofissional vindicado, perfilhando o entendimento de que "a natureza experimental do procedimento requisitado não constitui razão para a recusa da ré, pois contraria claramente a súmula [local] referida". 4. Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. 5. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença paraque seja apurado concretamente, à luz dos parâmetros objetivos estabelecidos pela Segunda Seção supracitados, se a cobertura vindicada é efetivamente imprescindível, assim como se tem caráter experimental, regulamentação e certificação que garanta a sua adequada aplicação, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. 6. Agravo interno parcialmente provido.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 02/08/2022 a 08/08/2022, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA TAXATIVA - PARÂMETROS OBJETIVOS DE COBERTURA) STJ - <<EREsp 1886929>>-SP, <<EREsp 1889704>>-SP, <<AgInt no AREsp 1960488>>-GO (PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS EXPERIMENTAIS - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS) STJ - <<EAREsp 988070>>-SP, <<REsp 1712163>>-SP (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 990) (QUESTÃO EMINENTEMENTE TÉCNICA - JULGAMENTO DA CAUSA SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL) STJ - <<REsp 750988>>-RJ, <<REsp 1124552>>-RS (RECURSO REPETITIVO - TEMA(s) 572), <<REsp 1729566>>-SP (CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA) STJ - <<REsp 80036>>-SP (PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA TAXATIVA - NECESSIDADE DE AVERIGAÇÃO TÉCNICA - RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM) STJ - <<AgInt no AREsp 1738629>>-GO, <<AgInt no REsp 1955193>>-SP

Referências legislativas textuais na fonte

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.

Referências legislativas identificadas

Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais

Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis, não prova de decisões jurídicas divergentes.

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