Reaver o que você gastou durante a espera

O fundamento do pedido

Se o fornecimento era devido e não foi prestado, quem custeou o tratamento em lugar do responsável tem direito a ser ressarcido. Contra o poder público, a lógica se apoia no art. 196 da Constituição, que estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante acesso universal e igualitário.

Contra operadora de plano, o fundamento é contratual e consumerista: negada indevidamente a cobertura devida, o beneficiário que arcou com o custo tem direito à restituição do que desembolsou, e o art. 6º do Código de Defesa do Consumidor assegura a efetiva reparação de danos patrimoniais.

Documentar no momento da compra

Esta é a etapa que define o resultado. Antes ou imediatamente depois de comprar, garanta:

• a nota fiscal em nome do paciente, com discriminação do produto, quantidade e valor — recibo genérico não serve;
• a prescrição médica vigente na data da compra;
• a prova da negativa ou da indisponibilidade, por escrito, com data;
• o comprovante de pagamento vinculável à nota fiscal;
• o relatório médico que ateste a impossibilidade de aguardar.

O documento mais frequentemente ausente é a prova da negativa. Sem ela, a defesa sustenta que o paciente optou pela compra particular sem sequer tentar a via devida — e o pedido de ressarcimento naufraga por aí.

Reembolso pelo plano: os limites contratuais

O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 prevê o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, conforme a relação de preços praticados pelo respectivo produto.

Atenção à expressão "nos limites das obrigações contratuais": em situação de reembolso ordinário, a operadora aplica a tabela do produto e pode restituir valor inferior ao gasto. A situação muda quando houve negativa indevida — aí o pedido não é de reembolso contratual, e sim de ressarcimento integral do prejuízo causado pela recusa, o que exige demonstrar que a cobertura era devida.

Como pedir na via administrativa

Protocole requerimento escrito, com número, dirigido à operadora ou ao ente público, contendo a narrativa do ocorrido em ordem cronológica, a indicação do valor pretendido com memória de cálculo e a relação dos documentos anexados.

Se a negativa vier ou o prazo se esgotar, o caminho administrativo se bifurca: tratando-se de plano, a reclamação vai à agência reguladora; tratando-se do poder público, à ouvidoria da secretaria de saúde e ao Ministério Público. Esses registros criam histórico e, com frequência, resolvem sem processo.

Formular o pedido em juízo

O pedido de ressarcimento pode ser cumulado com o de fornecimento futuro na mesma ação, o que economiza tempo e evita duas discussões sobre o mesmo direito.

A petição deve trazer planilha por competência, com data da compra, valor, correção monetária desde cada desembolso e juros. Pedido genérico de "ressarcimento dos valores gastos" tende a gerar sentença ilíquida e uma segunda fase de discussão. Estruturar essa cumulação e demonstrar que a cobertura era devida desde o início é o trabalho técnico que decide o caso, e por isso pacientes que gastaram valores relevantes costumam contratar advogado com prática em direito à saúde, com notas fiscais e negativa enviadas por meio digital; quem não tem condições encontra o mesmo serviço, sem custo, na Defensoria Pública.

Quando o ressarcimento não é devido

Compra feita sem prescrição, sem pedido administrativo prévio e sem qualquer negativa dificilmente é ressarcida: falta o elemento que demonstra a recusa indevida.

Também não se ressarce a opção por marca ou apresentação diversa da disponível na rede, quando a alternativa oferecida era adequada, nem o produto sem registro sanitário no país, cuja obrigação de fornecimento é excepcional e sujeita a requisitos estritos. E há o limite temporal: a pretensão de ressarcimento prescreve, de modo que guardar as notas por anos sem pedir nada tem custo.