Negativa verbal do plano: exija o documento formal
A negativa veio pelo telefone, ou pelo aplicativo, sem papel, sem número, sem explicação clara. Você quer contestar, mas não tem o que anexar: a operadora simplesmente disse não e não entregou nada. Essa informalidade não é acidental — ela dificulta a defesa do beneficiário. O problema é que a operadora tem o dever de formalizar a recusa. A negativa por escrito e fundamentada não é uma cortesia; é uma obrigação procedimental que existe justamente para instrumentalizar qualquer contestação.
O que a RN 623/2024 exige: negativa escrita sem precisar pedir
Desde 1º de julho de 2025 vale a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, que revogou a antiga RN 395/2016. O art. 14 da nova norma obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e a informar o motivo detalhadamente, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica — e isso independentemente de o beneficiário pedir. O documento deve ficar disponível em formato que permita impressão ou download.
Há prazo para essa resposta: pelo art. 12, solicitações de urgência e emergência devem ser respondidas de imediato; as demais, em até cinco dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, em até dez dias úteis. A mesma norma veda respostas genéricas como "em análise" ou "em auditoria". A ausência do documento não torna a negativa válida; apenas escancara a irregularidade da forma.
Fundamentação da recusa: cláusula contratual e norma aplicável
Esse detalhamento exigido pela norma é o que permite conferir se a recusa tem base real. Muitas vezes, ao ser obrigada a citar a cláusula, a operadora expõe que a negativa se apoia em previsão inaplicável ao caso, ou em exclusão que a lei não admite. A exigência de fundamentação é, por si só, um filtro contra recusas arbitrárias.
A RN 623/2024 também criou uma segunda instância dentro da própria operadora: o art. 16 assegura ao beneficiário requerer a reanálise da solicitação à Ouvidoria, que deve responder em até sete dias úteis. O canal de atendimento é obrigado a informar essa possibilidade no momento da recusa — se não informou, já é mais um descumprimento a registrar.
Sem documento formal, como registrar a negativa verbal na ANS
Enquanto o documento não chega, preserve tudo o que houver: número de protocolo do atendimento, data, horário, nome do atendente e o teor do que foi dito. Prints de aplicativo e gravações do próprio atendimento ajudam a fixar a recusa verbal.
Com isso, a reclamação na ANS aciona a Notificação de Intermediação Preliminar, que obriga a operadora a se manifestar formalmente. Um advogado pode orientar, por atendimento digital, como notificar a operadora e converter uma negativa verbal em prova documental para a contestação.
A negativa por escrito como prova para inverter o ônus
A formalização da recusa não serve só ao capricho do beneficiário: ela redefine quem prova o quê. Enquanto a operadora se limita ao não verbal, o consumidor fica sem base para atacar a decisão. Obtida a negativa por escrito, com a cláusula ou norma invocada, o debate se desloca para a legitimidade daquele fundamento — terreno em que o Código de Defesa do Consumidor pesa a favor do beneficiário: o art. 6º, III, assegura informação adequada e clara sobre o serviço, e o art. 6º, VIII, autoriza o juiz a inverter o ônus da prova quando a alegação do consumidor é verossímil.
Quando a operadora se recusa a formalizar, o próprio silêncio vira argumento. A ausência de documento, somada aos protocolos e às gravações do atendimento, sustenta tanto a reclamação na ANS quanto a ação judicial, na qual se pode pedir a exibição do teor da recusa e, havendo risco à saúde, requerer, com base no art. 300 do CPC, uma ordem liminar imediata.
Exemplo: o exame negado no balcão sem nenhum protocolo
Imagine que a recepção da clínica informa, verbalmente, que o plano não autorizou uma ressonância, sem entregar qualquer número ou papel. O beneficiário deve, ali mesmo, anotar data, horário e nome de quem informou, e ligar para a central para gerar um protocolo do pedido e da recusa. Um print do aplicativo mostrando o status negado e a gravação do próprio telefonema completam o registro.
Com isso em mãos, exige-se a negativa formal por escrito e, não vindo, registra-se a reclamação na ANS, que obriga a manifestação da operadora. Esse rastro documental é o que transforma um não dito de passagem em prova utilizável. Um advogado pode orientar, por atendimento digital, como notificar a operadora e reunir esse material antes de partir para a via judicial.
Quando a negativa indevida gera direito a indenização
A recusa mal fundamentada nem sempre se esgota na obrigação de cobrir; às vezes, ela própria gera dever de indenizar. Os tribunais reconhecem dano moral quando a negativa recai sobre procedimento urgente e necessário, agravando o sofrimento do paciente em momento de fragilidade — como recusar uma internação ou um tratamento oncológico já indicado pelo médico.
Não é qualquer recusa que rende indenização. A negativa apoiada em interpretação contratual razoável, depois revertida, tende a ser vista como divergência legítima, sem dano moral. O que pesa é a conduta abusiva diante de um direito claro e de uma situação de urgência. Um exemplo: recusar, sem fundamento por escrito, a cirurgia de quem está internado à espera do procedimento é o tipo de negativa que, além de ilícita, costuma ser considerada indenizável. A negativa formal, com sua fundamentação, é justamente o documento que permite medir se houve abuso.
Perguntas frequentes
A operadora é obrigada a me dar a negativa por escrito?
Sim. Pela RN 623/2024 da ANS, toda negativa deve ser reduzida a termo, com o motivo e a cláusula ou norma que a justifica, independentemente de solicitação, em formato que permita impressão ou download.
Posso gravar o atendimento telefônico?
A gravação da própria conversa da qual você participa é admitida como prova. Ela ajuda a registrar uma negativa verbal enquanto o documento formal não é entregue.
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