OPME: os materiais especiais ligados à cirurgia
Em orçamentos e autorizações cirúrgicas, aparece com frequência a sigla OPME, seguida de valores altos. Ela reúne órteses, próteses e materiais especiais, itens que muitas vezes concentram a discussão sobre o que o plano paga. Saber o que a lei garante nesse ponto ajuda a distinguir a negativa legítima da recusa que apenas empurra o custo para o paciente.
A cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico no art. 10
A sigla OPME abrange órteses, que dão suporte a um membro ou função, próteses, que substituem uma estrutura do corpo, e materiais especiais empregados em procedimentos. O artigo 10 da Lei 9.656 traça a fronteira: a operadora pode excluir apenas próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
A leitura inversa é o que importa ao paciente. Se o material está ligado ao ato cirúrgico, como a placa fixada em uma osteossíntese ou a prótese implantada na própria cirurgia, ele não pode ser excluído. A recusa de cobrir um item cirúrgico sob o rótulo genérico de prótese costuma contrariar a lei.
Quem indica o material e o papel das três marcas
A escolha técnica do material cabe ao médico assistente, que conhece o caso e a cirurgia. Para equilibrar essa indicação com o custo, a regulação orienta que o profissional aponte, sempre que possível, ao menos três marcas ou fabricantes do produto compatíveis com o procedimento.
Esse mecanismo dá à operadora margem para trabalhar preços entre alternativas equivalentes, sem retirar do médico a decisão clínica. O que não se admite é a operadora impor um material inadequado ao caso apenas por ser mais barato, quando o profissional justifica tecnicamente a necessidade de outro.
A divergência sobre a marca resolvida em junta médica
Quando operadora e médico assistente discordam sobre qual material usar, a controvérsia é de natureza técnica e deve seguir o rito da junta médica, com um profissional desempatador, e não a simples imposição administrativa da operadora.
Enquanto isso, o paciente não deve ser deixado sem solução às vésperas de uma cirurgia marcada. Negativas de OPME em cirurgias urgentes ou já agendadas, sem o devido procedimento técnico, são frequentemente revertidas em reclamação na ANS ou na via judicial, sobretudo quando há relatório médico consistente. Quando as marcas indicadas são de fato equivalentes, a operadora pode optar pela de menor custo; quando não são, a justificativa técnica do profissional sobre a adequação do material ao caso deve prevalecer.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a prótese usada na minha cirurgia?
Se a prótese está ligada ao ato cirúrgico, não pode ser excluída pelo art. 10 da Lei 9.656. A exclusão só alcança órteses e próteses não ligadas ao procedimento.
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- Ouvidoria da operadora e, na sequência, a ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pelos canais de reclamação do site oficial.
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