DUT: os critérios clínicos que liberam uma cobertura
Nem toda negativa se apoia na ausência do procedimento no rol. Às vezes o exame ou a cirurgia estão lá, mas a operadora responde que a diretriz de utilização não foi cumprida. Essa sigla, a DUT, costuma pegar o paciente de surpresa. A diretriz de utilização é um filtro clínico. Ela não nega a existência da cobertura; condiciona-a ao preenchimento de critérios técnicos definidos pela ANS para aquele procedimento específico.
A diretriz de utilização como filtro clínico do Anexo II
As diretrizes de utilização estão organizadas no Anexo II da resolução que fixa o rol. Para determinados procedimentos, a ANS estabelece indicações precisas: idade, resultado de exame prévio, falha de tratamento anterior, presença de sintomas específicos. Só quando o quadro do paciente se encaixa nesses parâmetros a cobertura se torna obrigatória.
A lógica declarada é técnica: evitar que exames caros ou terapias de risco sejam usados sem indicação clínica adequada. O procedimento continua no rol, mas vem acompanhado de uma bula de aplicação que a operadora usa para autorizar ou recusar o pedido.
Quando o procedimento está no rol mas a DUT não é atendida
É aqui que nasce boa parte dos conflitos. O paciente vê o item na lista, apresenta o pedido médico e recebe a negativa porque, segundo a operadora, faltou um critério da diretriz, por exemplo a comprovação de tratamento anterior malsucedido.
O ponto sensível é que a DUT foi escrita para o caso típico, e a medicina lida com exceções. Um paciente pode ter contraindicação ao tratamento que a diretriz exige como etapa prévia, ou apresentar um quadro atípico que justifica pular etapas. Quando o médico assistente fundamenta essa singularidade, a aplicação mecânica da DUT perde força.
Como contestar a exigência da diretriz de utilização
A resposta correta a uma negativa por DUT raramente é aceitar ou desistir. O caminho é solicitar a negativa por escrito, com a indicação exata do critério tido por não cumprido, e responder com um relatório médico que explique por que o quadro do paciente se enquadra ou por que a diretriz não se aplica àquele caso concreto.
Em paralelo, a reclamação na ANS pode acionar a NIP, e a via judicial permanece disponível quando a urgência é incompatível com a espera. O que não se sustenta é a recusa genérica: a operadora precisa apontar, ponto a ponto, qual requisito clínico faltou.
Perguntas frequentes
A DUT pode impedir a cobertura de um exame que está no rol?
Pode condicionar. Se o paciente não preenche os critérios da diretriz, a operadora recusa; mas relatório médico que demonstre a singularidade do caso costuma afastar a aplicação mecânica da regra.
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- Ouvidoria da operadora e, na sequência, a ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pelos canais de reclamação do site oficial.
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