Como contestar o reajuste por sinistralidade no plano coletivo

Por que o reajuste do coletivo não tem o teto que vale para o individual

Nos planos individuais e familiares a ANS fixa um percentual máximo por ano. No coletivo não existe esse teto federal: o reajuste é negociado com a pessoa jurídica contratante e calculado, em regra, pela sinistralidade do grupo no período, além da variação de custos médico-hospitalares.

A ausência de teto, porém, não é ausência de controle. O reajuste coletivo continua submetido ao Código de Defesa do Consumidor e ao dever de boa-fé, porque quem paga a mensalidade é, no fim, o beneficiário pessoa física. Sinistralidade sem demonstração é apenas uma alegação.

O dever da operadora de comprovar a sinistralidade com memória de cálculo

Sinistralidade é a razão entre o valor gasto com atendimentos e o valor arrecadado no contrato. Para justificar um reajuste técnico, a operadora precisa apresentar a memória de cálculo: o índice de sinistralidade apurado, o período de apuração, o percentual de variação de custos e a fórmula que levou ao número final.

Sem esses elementos, o reajuste vira um valor imposto unilateralmente. O Superior Tribunal de Justiça tem exigido transparência e demonstração atuarial idônea para admitir aumentos elevados em contratos coletivos, justamente porque o beneficiário não tem como conferir o que não lhe é mostrado.

CDC art. 51 e a nulidade da cláusula que deixa o índice a critério da operadora

O art. 51, inciso IV e parágrafo primeiro, do Código de Defesa do Consumidor considera nula a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ou que deixa ao fornecedor a fixação unilateral do preço. Uma cláusula de reajuste que autoriza a operadora a definir o percentual sem critério objetivo se enquadra nesse vício.

É por isso que a discussão judicial do reajuste coletivo raramente pede um índice fixo. O pedido costuma ser de exibição da memória de cálculo e de recomposição do valor a um patamar demonstrável, afastando o excesso não comprovado.

Reclamação na ANS, notificação e ação revisional: os caminhos para reduzir o percentual

O primeiro passo extrajudicial é notificar a operadora por escrito pedindo a memória de cálculo do reajuste. Em paralelo, cabe registrar reclamação na ANS e na plataforma consumidor.gov.br, que geram protocolo e obrigam a operadora a responder.

Persistindo o impasse, a via judicial é a ação revisional de cláusula contratual, em regra na Justiça comum estadual, com pedido de exibição de documentos e, quando o aumento inviabiliza a permanência no plano, pedido de tutela de urgência para suspender o percentual excedente enquanto o mérito é discutido.

Revisar a memória de cálculo e reunir os boletos dos últimos anos é trabalho que um advogado conduz por análise remota, avaliando se a sinistralidade alegada foi de fato demonstrada antes de propor a ação.

Reajuste de 28% num contrato de quinze vidas sem memória de cálculo

Pense numa pequena empresa com quinze funcionários no plano. No aniversário do contrato, a operadora comunica reajuste de vinte e oito por cento, com uma única justificativa: a sinistralidade do grupo. Não vem planilha, não vem o índice apurado, não vem o período de referência.

O primeiro movimento não é aceitar nem recusar, e sim exigir por escrito a memória de cálculo. Se a operadora não demonstra a sinistralidade que alega, o percentual fica sem lastro, e é essa ausência de prova que fundamenta o pedido de revisão. Muitas vezes, ao ser cobrada a apresentar os números, a operadora revê o índice antes mesmo de qualquer ação.

Como quem assina o contrato coletivo é a pessoa jurídica, a própria empresa pode conduzir essa exigência de transparência e, se o número não for justificado, buscar propostas de outras operadoras antes de renovar.

Quando o reajuste por sinistralidade se sustenta e a revisão não prospera

Nem todo aumento expressivo é abusivo. Se a operadora apresenta memória de cálculo consistente, com sinistralidade real acima de cem por cento e variação de custos documentada, o reajuste técnico tende a ser mantido, ainda que doloroso para o bolso.

Também é preciso honestidade sobre o histórico: grupos pequenos e com uso intenso de internações e terapias tendem a reajustes maiores por natureza atuarial. A revisão judicial ataca o excesso não comprovado, não o custo real de um grupo que efetivamente adoeceu mais.