O que é sinistralidade e como ela afeta o seu plano

Como se calcula a sinistralidade: despesa assistencial dividida por receita

O cálculo parte de dois valores de um mesmo intervalo, em geral doze meses. No numerador entram as despesas assistenciais: honorários médicos, exames, terapias, internações e materiais efetivamente pagos pela operadora com aquela carteira. No denominador fica a receita das contraprestações, ou seja, a soma das mensalidades daquele grupo.

Se um contrato arrecadou um milhão de reais e gerou oitocentos mil em despesa assistencial, sua sinistralidade é de 80%. O índice não julga sozinho se o preço está correto; ele apenas mede a proporção entre custo e receita, que serve de base para a conversa sobre reajuste.

O ponto de equilíbrio em torno de 70% e a margem que sobra

As operadoras trabalham com uma meta de sinistralidade, muitas vezes próxima de 70%. A lógica é direta: além do custo assistencial, a mensalidade precisa cobrir despesas administrativas, comissões de venda, tributos e a margem da operadora. Quando a sinistralidade fica acima da meta contratada, a operadora sustenta que o contrato está deficitário e propõe reajuste para reequilibrá-lo.

Vale um alerta técnico: sinistralidade alta não significa, por si, abuso. Um grupo que usou muito o plano tende a ter índice elevado. O que se controla é se o percentual de reajuste guarda proporção com o índice apurado e se a memória de cálculo é consistente.

Sinistralidade e a variação de custos médico-hospitalares

O reajuste dos coletivos não nasce só da sinistralidade. Soma-se a ela a variação de custos médico-hospitalares, que capta a inflação específica da saúde — incorporação de novas tecnologias, aumento da frequência de uso e reajuste de honorários e diárias. Um contrato com sinistralidade dentro da meta ainda pode sofrer reajuste por causa desse componente inflacionário do setor, que independe do comportamento daquele grupo específico.

Quando a ANS limita o reajuste: contratos com menos de trinta vidas

Há uma exceção importante para os coletivos pequenos. Pelos arts. 37 e 38 da Resolução Normativa 565/2022 da ANS — que revogou a antiga RN 309/2012 —, os contratos coletivos com menos de trinta beneficiários entram obrigatoriamente em um agrupamento: a operadora calcula um único percentual para todos esses contratos somados, o que dilui o risco e evita que um grupo minúsculo receba um reajuste explosivo por causa de poucas internações. O art. 42 da mesma norma manda divulgar esse percentual no site da operadora até o primeiro dia útil de maio. Nos contratos com trinta vidas ou mais, o reajuste segue negociado caso a caso, com base na sinistralidade daquele grupo.

O que a operadora deve demonstrar ao aplicar o índice

A negociação livre não é sinônimo de reajuste sem prestação de contas. A operadora precisa comunicar os reajustes de contratos coletivos à ANS, como exigem os arts. 28 a 30 da RN 565/2022, e entregar à pessoa jurídica contratante, com pelo menos trinta dias de antecedência da aplicação, o extrato pormenorizado previsto nos arts. 14 e 15 da RN 509/2022 — o critério técnico adotado e a memória de cálculo que justifica o percentual. Quem recebe reajuste muito acima da inflação e da variação de custos do setor tem base para exigir esses números e, se preciso, questioná-los no Procon ou na Justiça.