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STJ — 2017970

Classe: RECURSO ESPECIALOrgao: QUARTA TURMAData Publicacao: 2025-10-29

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 9075ca2d7b1d9cd805e233fb2403a3c5792cf6bd02c8f98d20a282aa8576b00e

Registro público original completo (JSON)

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito para tratamento de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal.
  2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS.
  3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
  4. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
  5. Medicamentos de administração intravenosa ou injetável que necessitem de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não são considerados de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.
  6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ.
  7. Recurso improvido.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito para tratamento de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal. 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 4. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5. Medicamentos de administração intravenosa ou injetável que necessitem de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não são considerados de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. 6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 7. Recurso improvido.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO - COBERTURA - REGISTRADO NA ANVISA - OFF-LABEL) STJ - <<AgInt no REsp 2016007>>-MG (PLANO DE SAÚDE - MEDICAÇÃO INTRAVENOSA OU INJETÁVEL - DEVER DE COBERTURA) STJ - <<AgInt no REsp 1873491>>-RJ, <<AgInt no REsp 2098367>>-CE

Súmulas mencionadas no registro

Referências legislativas textuais na fonte

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.

Referências legislativas identificadas

Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais

Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis, não prova de decisões jurídicas divergentes.

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