Contexto jurídico e comentários autorais
Comentário autoral sobre este acórdão
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a obrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica Monocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (I) saber se há negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS; (II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a cláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico assistente, com base na legislação setorial e no CDC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022, constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados de assistência à saúde. 4. Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios técnicos. 6. O acórdão recorrido se pauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os requisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte Superior. 7. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.” A transcrição é literal e vem do espelho 940107, publicado pelo tribunal em 10 de novembro de 2025; o comentário próprio fica em bloco separado.
Trecho de REsp 2.049.046 do STJ: direito do consumidor e plano de saúde · A fundamentação do REsp 2.049.046, no texto oficial da ementa · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: consumidor, plano, saude, superior.
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Tema documentado no texto da fonte
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora a fornecer tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit e a indenizar por danos morais. 2. A parte autora, diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva, quadriparesia e epilepsia, pleiteia o fornecimento de tratamento Therasuit, prescrito por médico assistente. 3. A Sentença de primeiro grau condenou a operadora a fornecer o tratamento e a indenizar por danos morais, destacando a abusividade na recusa de tratamento por sua natureza experimental ou por não estar no rol da ANS. A Corte estadual manteve a sentença, destacando a abusividade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit, prescrito por médico assistente, mesmo não estando previsto no rol da ANS e sendo considerado experimental, diante da previsão do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1008; (ii) saber se é cabível a condenação por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. Razões de decidir 5. A questão relativa ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de debate no acórdão recorrido, não estando devidamente prequestionada, aplicando-se ao caso a Súmula n. 211 do STJ. 6. O Tribunal de origem, ao decidir ser devido o fornecimento pela operadora do plano de saúde do tratamento pelo método Therasuit, está em sintonia com o recente entendimento da Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO e do REsp n. 2.125.696/SP, a respeito do dever de cobertura do tratamento pelo método Therasuit, pois não é considerado experimental e está incluído nas sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS. 7. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais é incabível em recurso especial, conforme Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia, mesmo com a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial ante a ausência de prequestionamento. 2. O acórdão do tribunal de origem que impõe à operadora de plano de saúde o fornecimento do tratamento pelo método Therasuit está em sintonia com o entendimento da Segunda Seção do STJ". 3. O reexame de provas é incabível em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025.” A transcrição é literal e vem do espelho 938772, publicado pelo tribunal em 7 de novembro de 2025; o comentário próprio fica em bloco separado.
Trecho de REsp 2.039.654 do STJ: plano de saúde · A fundamentação do REsp 2.039.654, no texto oficial da ementa · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: plano, saude.
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.
CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE
ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.
RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.
I.
CASO EM EXAME
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Recurso Especial interposto por operadora de plano
de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a
obrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica
Monocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não
podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
- Há três questões em discussão: (I) saber se
há negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento
do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS;
(II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza
a negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a
cláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico
assistente, com base na legislação setorial e no CDC.
III. RAZÕES DE
DECIDIR
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,
embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022,
constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados
de assistência à saúde.
- Admite-se a cobertura de tratamento ou
procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os
requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei
9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou
recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias
em saúde de renome internacional.
- A jurisprudência do STJ,
firmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a
possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em
hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade
terapêutica mediante critérios técnicos.
- O acórdão recorrido se
pauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não
cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os
requisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda
Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte
Superior.
- O retorno dos autos à instância de origem é imperioso
para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das
condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura
excepcional.
IV. DISPOSITIVO
- Recurso especial provido para cassar
o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.
CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE
ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.
RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.
I.
CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano
de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a
obrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica
Monocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não
podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (I) saber se
há negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento
do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS;
(II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza
a negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a
cláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico
assistente, com base na legislação setorial e no CDC.
III. RAZÕES DE
DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,
embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022,
constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados
de assistência à saúde.
4. Admite-se a cobertura de tratamento ou
procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os
requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei
9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou
recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias
em saúde de renome internacional.
5. A jurisprudência do STJ,
firmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a
possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em
hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade
terapêutica mediante critérios técnicos.
6. O acórdão recorrido se
pauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não
cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os
requisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda
Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte
Superior.
7. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso
para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das
condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura
excepcional.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso especial provido para cassar
o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 28/10/2025 a 03/11/2025, por
unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.Os Srs. Ministros Maria Isabel
Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de
Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.Presidiu o julgamento o
Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS -
NECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES - RETORNO À ORIGEM)
STJ - <<AgInt no AREsp 2538296>>-SP,
<<AgInt nos EDcl no REsp 2074055>>-DF
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 PAR:00004 PAR:00013
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.
Comentário de Rafael Toledo
Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2049046 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “QUARTA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
Neste acórdão, a análise deve relacionar a ementa ao dispositivo preservado. A ementa apresenta a questão e a fundamentação resumida; o dispositivo registra a deliberação textual. Uma expressão retirada de um deles não substitui a leitura conjunta do documento.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Fonte oficial que sustenta este comentário
Identidade e proveniência do comentário
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte:
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