Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E
PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO
CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE
COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos
de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores.
Precedentes.
- No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao
ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória
do plano de saúde.
- Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na
interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde
na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres
anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima
ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica
configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por
danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).
- Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao
recurso especial.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E
PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO
CIRÚRGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE
COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as operadoras de planos
de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou sem fins reparadores.
Precedentes.
2. No caso, a meia antiembólica e a perneira não estão ligadas ao
ato cirúrgico, e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória
do plano de saúde.
3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na
interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde
na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres
anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima
ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica
configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por
danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).
4. Agravo interno provido para, em nova análise, dar provimento ao
recurso especial.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 26/09/2023 a 02/10/2023, por
unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti,
Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - ÓRTESES E PRÓTESES - FALTA DE VINCULAÇÃO AO ATO
CIRÚRGICO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - POSSIBILIDADE)
STJ - <<REsp 1673822>>-RJ, <<AgInt no AREsp 1627735>>-SP,
<<AgInt no AgInt no REsp 1919376>>-PE,
<<AgInt no REsp 1848717>>-MT
(PLANO DE SAÚDE - RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA COBERTURA
DE PROCEDIMENTO - DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO -
DANO MORAL - NÃO CABIMENTO)
STJ - <<AgInt no AREsp 1412367>>-RJ,
<<AgInt no REsp 1779763>>-SP,
<<AgInt nos EDcl no AREsp 1533319>>-SP,
<<AgInt no AREsp 1555263>>-SP,
<<AgInt no REsp 1682692>>-RO
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 INC:00002 INC:00007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.