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STJ — 2096920

Classe: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIALOrgao: QUARTA TURMARelator: RAUL ARAÚJOData Julgamento: 2023-12-04Data Publicacao: 2023-12-07

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 9fc83b5e6906ed93fe8d9bd3062097e78bc11c42fb3cbd0d3c86231fee42ff90

Registro público original completo (JSON)

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
  2. No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com esternotomia.
  3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).
  4. Agravo interno a que se nega provimento.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com esternotomia. 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. Agravo interno a que se nega provimento.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 28/11/2023 a 04/12/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(OPERADORAS DO PLANO DE SAÚDE - DEVER DE COBERTURA) STJ - <<REsp 1733013>>-PR, <<EREsp 1886929>>-SP, <<EREsp 1889704>>-SP (RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA - DANO MORAL) STJ - <<AgInt no REsp 2025038>>-SP, <<AgInt no AREsp 2324420>>-SE

Súmulas mencionadas no registro

Referências legislativas textuais na fonte

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.

Referências legislativas identificadas

Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais

Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis, não prova de decisões jurídicas divergentes.