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STJ — 2010604

Classe: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIALOrgao: TERCEIRA TURMARelator: DANIELA TEIXEIRAData Julgamento: 2025-05-19Data Publicacao: 2025-05-26

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: bda7c7dadc09f5d7c0c88eb1206f76bd93ef79b8866dcfdf9eff99d1cfd0b72d

Registro público original completo (JSON)

Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ

Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde para reformar acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de tratamento realizado fora da rede credenciada. O beneficiário, recém-nascido com cardiopatia congênita grave, necessitava de procedimento cirúrgico de urgência, mas o hospital credenciado não possuía estrutura adequada nem equipe médica disponível no período necessário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da urgência do procedimento e da impossibilidade de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em hospital não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) se aplica aos contratos de plano de saúde, assegurando a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida sobre as cláusulas contratuais. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações excepcionais de urgência e emergência, aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, o reembolso integral das despesas médicas é devido. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem constatou que o hospital credenciado não realizava cirurgias cardíacas pediátricas no período necessário, inviabilizando o atendimento ao beneficiário dentro da rede contratada. 6. A Lei nº 9.656/98, ao disciplinar a assistência à saúde suplementar, determina que o reembolso deve ser condizente com os valores pagos pelo beneficiário, não se limitando aos valores previstos em tabelas da operadora, quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 7. Diante da comprovada urgência e da impossibilidade de atendimento pelo hospital credenciado, impõe-se a manutenção do reembolso integral das despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial, restabelecendo o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas.

Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Ementa

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO RECORRIDA ALTERADA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE SERVIÇO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde para reformar acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de tratamento realizado fora da rede credenciada. O beneficiário, recém-nascido com cardiopatia congênita grave, necessitava de procedimento cirúrgico de urgência, mas o hospital credenciado não possuía estrutura adequada nem equipe médica disponível no período necessário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da urgência do procedimento e da impossibilidade de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em hospital não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) se aplica aos contratos de plano de saúde, assegurando a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida sobre as cláusulas contratuais. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações excepcionais de urgência e emergência, aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, o reembolso integral das despesas médicas é devido. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem constatou que o hospital credenciado não realizava cirurgias cardíacas pediátricas no período necessário, inviabilizando o atendimento ao beneficiário dentro da rede contratada. 6. A Lei nº 9.656/98, ao disciplinar a assistência à saúde suplementar, determina que o reembolso deve ser condizente com os valores pagos pelo beneficiário, não se limitando aos valores previstos em tabelas da operadora, quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 7. Diante da comprovada urgência e da impossibilidade de atendimento pelo hospital credenciado, impõe-se a manutenção do reembolso integral das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial, restabelecendo o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas.

Dispositivo transcrito

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 13/05/2025 a 19/05/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - URGÊNCIA - REEMBOLSO INTEGRAL) STJ - <<AgInt no REsp 1904866>>-PR, <<AgInt no REsp 2159779>>-SP, <<AgInt no AREsp 2461816>>-GO

Referências legislativas textuais na fonte

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.

Referências legislativas identificadas

Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais

Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis, não prova de decisões jurídicas divergentes.