Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7
/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO
COLESTIRAMINA. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA.
CUSTEIO. CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há
falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto
fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso
especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.
- Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo
plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para
tratamento de Síndrome pós-colecistectomia.
- A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que
se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de
a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não
previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de
excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da
Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à
luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP,
relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22,
DJe de 22). 8/6/20 3/8/20 4. No caso concreto, para rever o
entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos
pela Segunda Seção do STJ e na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a
taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e
das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7
/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO
COLESTIRAMINA. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA.
CUSTEIO. CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ.
1. Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há
falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto
fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso
especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.
2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo
plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para
tratamento de Síndrome pós-colecistectomia.
3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que
se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de
a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não
previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de
excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida
expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da
Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à
luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP,
relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22,
DJe de 22). 8/6/20 3/8/20 4. No caso concreto, para rever o
entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos
pela Segunda Seção do STJ e na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a
taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e
das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
5. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 10/06/2025 a 16/06/2025,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e
Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(CERCEAMENTO DE DEFESA - REEXAME DO CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO)
STJ - <<AREsp 2850484>>-RS, <<AgInt no REsp 1829748>>-SP
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - SÚMULA 568/STJ)
STJ - <<EREsp 1886929>>-SP, <<AgInt no REsp 1889704>>-SP
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000005 SUM:000007 SUM:000568
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
(COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022)
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.