Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA
ANS. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA
RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE.
PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Discute-se nos autos acerca da possibilidade de limitação do
número de sessões de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG)
a serem custeadas pelo plano de saúde e da configuração do dano
moral decorrente da negativa de cobertura.
- A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o
entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser
mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
- Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº
9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato,
suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.
- A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com
psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e
fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais
tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
- A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura
médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento
psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de
saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às
situações correntes de inadimplemento contratual. Precedentes.
- Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de
cláusula contratual, não pode ser reputada ilegítima ou injusta,
violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar
pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os
deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a
pretensão de compensação por danos morais.
- Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão
contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e
possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim,
constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta
caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja
indenização.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA
ANS. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA
RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE.
PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.
1. Discute-se nos autos acerca da possibilidade de limitação do
número de sessões de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG)
a serem custeadas pelo plano de saúde e da configuração do dano
moral decorrente da negativa de cobertura.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o
entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser
mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
3. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº
9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato,
suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.
4. A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com
psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e
fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais
tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
5. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura
médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento
psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de
saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às
situações correntes de inadimplemento contratual. Precedentes.
6. Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de
cláusula contratual, não pode ser reputada ilegítima ou injusta,
violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar
pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os
deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a
pretensão de compensação por danos morais.
7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão
contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e
possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim,
constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta
caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja
indenização.
8. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 27/02/2024 a 04/03/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE
SESSÕES - ABUSIVIDADE)
STJ - <<AgInt no REsp 1937109>>-DF,
<<AgInt no REsp 1973883>>-SP
(OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS)
STJ - <<AgInt no AREsp 1974140>>-RJ, <<REsp 2097812>>-MG
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.