Cirurgia refrativa pelo plano: quem tem direito
A vontade de largar os óculos leva muita gente a perguntar se o plano paga a cirurgia refrativa. A resposta é sim, mas com uma condição numérica: nem toda miopia entra. A cobertura obrigatória existe dentro de uma faixa de grau definida em norma técnica. Saber onde fica essa fronteira evita tanto a frustração de um pedido negado quanto a surpresa de descobrir que o seu caso, sim, se encaixa.
A faixa de grau que obriga a cobertura da cirurgia refrativa
A cirurgia refrativa, por técnicas como PRK e LASIK, consta do Rol da ANS com uma diretriz de utilização que fixa critérios objetivos: é a DUT 13 do Anexo II da RN 465/2021. A cobertura é obrigatória para miopia moderada e grave, com grau entre 5 e 10 (de -5,0 a -10,0 dioptrias esféricas), com ou sem astigmatismo associado de até 4 dioptrias cilíndricas, e para hipermetropia até o grau 6,0, também com astigmatismo de até 4 quando houver.
A faixa é fechada nas duas pontas: quem tem 4 graus de miopia está abaixo do piso, e quem passa de 10 está acima do teto — nos dois casos a diretriz não obriga o custeio. O recorte reflete a indicação clínica em que o benefício cirúrgico se justifica, distinguindo a cirurgia necessária da correção que os óculos ou as lentes resolvem sem risco cirúrgico. A diretriz ainda garante a operação dos dois olhos quando apenas um deles está dentro da faixa, desde que o limite de segurança seja respeitado para ambos.
Idade mínima e estabilidade do grau na diretriz de utilização
Além do grau, a DUT exige requisitos que atestam a maturidade do quadro. O paciente precisa ter mais de 18 anos e apresentar refração estável há pelo menos um ano.
Esses filtros existem porque operar um olho cujo grau ainda oscila tende a comprometer o resultado. A estabilidade documentada no histórico oftalmológico é, muitas vezes, o ponto que decide a autorização.
Fora da faixa ou dentro dela: o que muda na prática
Quando a miopia está abaixo de 5 graus — ou acima de 10 —, a cobertura deixa de ser obrigatória, e a negativa tende a se sustentar, porque a própria diretriz coloca esses casos fora da indicação de custeio. Nessas situações, o caminho costuma ser o pagamento particular, a fila do SUS ou a cobertura adicional que alguns contratos oferecem por liberalidade.
Quem está dentro da faixa deve reunir o laudo oftalmológico com a refração atual medida com precisão, o registro do astigmatismo associado e o histórico que comprove a estabilidade do grau no último ano: é esse conjunto que atesta o enquadramento na DUT. Havendo recusa mesmo com os critérios preenchidos, a reclamação na ANS é o canal para exigir a cobertura. Um exemplo ajuda a fixar a régua: o paciente com 6 graus de miopia, estável e maior de idade, preenche os requisitos e não deveria ser barrado; já quem tem 2 graus dificilmente terá o custeio obrigatório.
Perguntas frequentes
Tenho três graus de miopia. O plano cobre a cirurgia?
Não como cobertura obrigatória: a DUT 13 exige miopia entre 5 e 10 graus. Abaixo do piso, a negativa costuma se sustentar, restando o custeio particular, o SUS ou eventual cobertura extra prevista no contrato.
O astigmatismo entra na cobertura?
Entra como fator associado: a diretriz admite astigmatismo de até 4 dioptrias cilíndricas junto com a miopia ou a hipermetropia dentro da faixa. O laudo com as medições exatas é o que permite verificar o enquadramento.
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