Plano negou cirurgia robótica indicada pelo médico

A via de acesso é escolha do cirurgião, não da operadora

A definição da técnica operatória — aberta, laparoscópica ou robótica — é decisão médica, tomada em função das condições do paciente e do que oferece melhor resultado e menor risco. A operadora cobre o procedimento; ela não substitui o cirurgião na escolha do caminho cirúrgico.

Quando o médico assistente fundamenta por que a via robótica é a indicada, a operadora deve viabilizar o procedimento coberto por essa via, e não impor a técnica que lhe é mais barata.

Procedimento coberto e técnica robótica: o que muda no custo

O que incomoda a operadora é o custo da plataforma robótica, não a cobertura do procedimento em si, que já é devida. Só que o maior custo de uma técnica não autoriza negar o tratamento adequado quando há indicação médica específica. A discussão financeira não pode se sobrepor à conduta clínica.

Vale distinguir: uma coisa é o procedimento não ser coberto; outra, bem diferente, é ele ser coberto e a operadora resistir apenas à via mais cara.

O que os tribunais dizem sobre a técnica operatória

A jurisprudência tem reconhecido que cabe ao médico assistente definir a técnica cirúrgica e que a negativa da via robótica, para procedimento coberto e com indicação fundamentada, tende a ser abusiva. O raciocínio se aproxima do que se aplica às negativas por "fora do rol": o rol define o procedimento, não engessa a melhor técnica para executá-lo. Em junho de 2026, a Quarta Turma do STJ obrigou uma operadora a cobrir a prostatovesiculectomia radical pela técnica robótica indicada pelo médico assistente, aplicando a taxatividade mitigada do rol da ANS (REsp 2.235.175).

Ainda assim, o resultado depende de o cirurgião justificar tecnicamente por que a via robótica é superior naquele caso concreto.

Quando a recusa da via robótica é legítima

Nem todo pedido de robótica prospera. Se não há vantagem clínica demonstrada, se a técnica convencional atende igualmente ao paciente ou se a indicação parece de mera preferência, a operadora tem espaço para recusar a via mais onerosa sem que isso seja abusivo.

Se o cirurgião justifica tecnicamente a via robótica e a operadora só aceita a cirurgia convencional, um advogado pode reunir essa fundamentação e pleitear a autorização sem que o paciente precise se deslocar, inclusive com pedido de urgência quando a cirurgia não pode esperar.

O relatório cirúrgico que justifica a via robótica no caso

Como o procedimento em si já é coberto, a disputa se concentra na via de acesso, e é aí que o relatório do cirurgião faz diferença. Ele deve explicar por que a técnica robótica é a mais indicada naquele paciente — precisão em campo estreito, menor sangramento, preservação de estruturas nervosas, recuperação mais rápida em quem tem comorbidades — e não apenas afirmar preferência. Anexe também a descrição do procedimento coberto, para deixar claro que o que se discute é o método, não o direito ao tratamento.

Esse cuidado documental enfrenta o único argumento real da operadora, que é o custo da plataforma robótica. Demonstrada a vantagem clínica concreta, o maior preço da técnica não autoriza impor ao paciente a via convencional quando o médico assistente indicou outra, sob pena de a operadora substituir o cirurgião numa decisão que não é dela.

A ação contra a imposição da via convencional e o exemplo da prostatectomia

Tome o exemplo de um paciente com câncer de próstata cujo urologista indica a prostatectomia robótica para preservar função urinária e sexual: negar a via e impor a cirurgia aberta pode significar sequelas evitáveis. Esse risco sustenta pedido liminar apoiado no art. 300 do CPC, para que a técnica indicada seja autorizada antes da data marcada para o procedimento.

Há dois caminhos práticos: exigir a autorização da via robótica ou, se o paciente já arcou com a diferença, pleitear o reembolso do valor pago, cuja pretensão prescreve, em regra, em três anos. Um advogado pode avaliar o contrato e a indicação e conduzir o pedido digitalmente, com envio remoto do relatório cirúrgico. Vale a ressalva: quando não há vantagem clínica demonstrada e a técnica convencional atende igualmente, a recusa da via mais cara pode ser legítima.

O reembolso da diferença quando o paciente paga para não adiar

Nem sempre dá para esperar a Justiça: às vezes o paciente arca com a diferença da plataforma robótica para não adiar a cirurgia. Isso não apaga o direito. Guardados a nota fiscal, o relatório do cirurgião e a negativa da operadora, é possível pleitear depois o reembolso do valor pago, já que a recusa da via indicada, para procedimento coberto, tende a ser abusiva. O que a operadora não pode é transformar a diferença em barreira para o tratamento adequado. Como se trata de ressarcimento, a pretensão prescreve, em regra, em três anos contados do desembolso, prazo que convém observar para não perder o direito de reaver o que se gastou.