O que o médico assistente precisa escrever no laudo

Etapa 1: conhecer exatamente o que a lei exige

Prescrito pelo assistente algo que a lista não contempla, a operadora ainda assim tem de autorizar — foi o que o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 passou a dizer depois da Lei 14.454/2022. A autorização fica condicionada a uma de duas demonstrações. Uma é científica: eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, sustentada em evidências e acompanhada de plano terapêutico. A outra é institucional: recomendação da comissão nacional de incorporação de tecnologias do sistema público, ou de ao menos um avaliador internacional de tecnologias em saúde de reputação reconhecida, aprovada também para os nacionais daquele país. Qualquer uma resolve.

São duas rotas alternativas, ligadas pela conjunção 'ou'. Basta preencher uma delas — e o laudo deve deixar claro qual está sendo invocada.

Etapa 2: montar o núcleo clínico do laudo

Antes das evidências, o documento precisa individualizar o paciente. Deve conter:

• identificação completa do beneficiário e do médico, com registro profissional e especialidade;
• diagnóstico com a classificação internacional correspondente;
• histórico da doença, tempo de evolução e estágio atual;
• tratamentos já realizados, com datas, doses e resultados;
• razão pela qual as alternativas previstas no rol são inadequadas, ineficazes ou contraindicadas para aquele paciente;
• consequência clínica esperada caso o tratamento não seja autorizado.

O item que mais falta nos laudos é a demonstração de falha ou inadequação das alternativas cobertas. Sem ele, a operadora responde oferecendo o que está no rol, e a recusa se sustenta.

Etapa 3: construir o plano terapêutico

A lei menciona expressamente plano terapêutico, e isso não é sinônimo de prescrição. O plano descreve a estratégia: qual o objetivo do tratamento, qual a dose e a via, qual a duração prevista, com que periodicidade haverá reavaliação, quais parâmetros indicarão sucesso ou falha, e o que será feito em cada cenário.

Um plano bem escrito também protege o paciente contra autorizações fatiadas, em que a operadora libera uma aplicação por vez. Com duração e periodicidade definidas no documento, o pedido ganha objeto certo e a eventual decisão judicial se torna executável ao longo do tempo.

Etapa 4: reunir a evidência científica

Para a primeira rota do § 13, anexe as referências que sustentam a eficácia: estudos clínicos publicados em periódicos revisados por pares, revisões sistemáticas, diretrizes de sociedades médicas da especialidade e a bula ou o registro sanitário do produto para a indicação pretendida.

Para a segunda rota, verifique se há recomendação favorável da comissão nacional de incorporação de tecnologias ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, observada a exigência legal de que a aprovação valha também para os nacionais daquele país. Anexe o documento correspondente, e não apenas a menção a ele — referência sem cópia costuma ser desconsiderada.

Etapa 5: protocolar e reagir à negativa

Protocole o conjunto por escrito, com número, e exija resposta fundamentada. A negativa deve enfrentar os critérios do § 13; resposta que apenas informa a ausência do procedimento no rol é insuficiente e deve ser confrontada com esse argumento.

Protocole a reclamação na agência reguladora e, se for o caso, no Procon. Em juízo, o laudo construído nessas cinco etapas é a peça central da petição inicial, e a qualidade dele determina a chance de liminar. É justamente essa construção — traduzir a necessidade clínica na linguagem dos critérios legais — que leva beneficiários a contratar advogado com atuação em saúde suplementar, com laudo, evidências e negativa enviados por meio digital.