Prótese ou material ligado à cirurgia negado pelo plano de saúde
A cirurgia foi autorizada, a data está marcada, e então a operadora recusa o custeio da prótese, da placa ou do material especial que o procedimento exige. Sem esse componente, a cirurgia não acontece — e é por isso que a negativa de material ligado ao ato cirúrgico é uma das mais perversas: ela esvazia por dentro uma cobertura que a própria operadora concedeu. A lei, porém, é clara sobre o alcance dessa exclusão, e a jurisprudência a acompanha. Convém entender por que o material vinculado à cirurgia é coberto e o que fazer quando a negativa trava um procedimento já autorizado.
O art. 10, VII, só exclui a prótese não ligada ao ato cirúrgico
O art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 autoriza excluir o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A leitura correta desse inciso decide a questão: se a lei só permite excluir o material não ligado à cirurgia, então o material ligado ao ato é, por definição, de cobertura obrigatória. A operadora inverte a lógica quando nega genericamente “próteses”, ignorando que a exclusão tem um recorte preciso. Uma vez demonstrado que a prótese ou o material integra o procedimento cirúrgico coberto, a exclusão simplesmente não incide.
Stent, marca-passo e placas: OPME que integra a cirurgia coberta
Os materiais que costumam gerar negativa são as órteses, próteses e materiais especiais — conhecidos pela sigla OPME. Stent em uma angioplastia, marca-passo em cirurgia cardíaca, placas e parafusos em uma osteossíntese, lente intraocular em cirurgia de catarata: todos são materiais implantados no próprio ato cirúrgico e sem os quais o procedimento não se completa. Por serem indissociáveis da cirurgia coberta, seguem a sorte dela e devem ser custeados. Negar o material é negar, na prática, a cirurgia, o que a operadora não pode fazer depois de reconhecer a cobertura do procedimento.
Quem escolhe a marca do material: médico assistente ou operadora?
A escolha do material tem um componente técnico que pertence ao cirurgião, responsável pelo resultado. É prática consolidada que o médico assistente indique o material adequado, muitas vezes apontando mais de uma opção de marca compatível quando isso é possível. A operadora pode escolher entre as opções indicadas pelo médico, por razões de custo, mas não pode impor um material que o cirurgião considere inadequado ao caso. O limite é a segurança do paciente e a adequação técnica: onde há justificativa clínica para determinado material, a preferência de preço da operadora não prevalece.
A negativa de OPME que inviabiliza a cirurgia autorizada
Quando a operadora autoriza a cirurgia mas nega o OPME, cria-se uma situação contraditória e urgente: o paciente tem a cirurgia marcada e o material indisponível. Registre a negativa por escrito, guarde a descrição cirúrgica que lista o material e cobre a autorização com prazo. Se a data se aproxima e o material não é liberado, cabe o pedido judicial de tutela de urgência, porque a negativa do OPME, na prática, impede um procedimento que a própria operadora reconheceu como devido. A urgência do pedido decorre exatamente dessa contradição.
A artroplastia de quadril autorizada e o componente protético recusado
Imagine um paciente com indicação de artroplastia total de quadril, cirurgia autorizada pela operadora, que na véspera descobre a recusa do custeio do componente protético — a prótese que substitui a articulação e sem a qual a cirurgia simplesmente não ocorre. É o exemplo mais nítido de material ligado ao ato cirúrgico: a prótese é indissociável do procedimento coberto, e a exclusão do art. 10, VII, não a alcança. A conduta é exigir a negativa por escrito, juntar a descrição cirúrgica que lista o implante e, dada a proximidade da data, preparar o pedido judicial de tutela de urgência, porque negar o material é negar a cirurgia já autorizada. Se a família adquirir a prótese às pressas para não perder a data, cabe o ressarcimento mediante nota fiscal. Só ficaria de fora a prótese de fato desvinculada do ato cirúrgico — hipótese que a lei permite excluir —, o que não se confunde com o implante que integra a própria cirurgia autorizada pela operadora.
Ressarcimento do material adquirido às pressas pelo paciente
Em algumas situações o paciente ou a família compra o material por conta própria para que a cirurgia não seja adiada. Nesses casos, além de a negativa ser questionável, cabe pleitear o ressarcimento do valor gasto, comprovado por nota fiscal e pela descrição cirúrgica que demonstra a vinculação ao ato. Com a cirurgia autorizada e o material recusado, encaminhar a descrição cirúrgica e a lista de OPME a um advogado, sem deslocamento, ajuda a medir o cabimento de uma liminar e a fundamentar a devolução do que foi pago. Manter a data da cirurgia registrada evita que a recusa do material vire adiamento indefinido.
Perguntas frequentes
O plano autorizou a cirurgia, mas negou o stent. Pode?
Não. O stent é material ligado ao ato cirúrgico e, por isso, de cobertura obrigatória; negá-lo inviabiliza a cirurgia já autorizada e contraria o art. 10, VII.
A operadora pode escolher a marca do material?
Pode escolher entre as opções indicadas pelo cirurgião, por custo, mas não impor material que o médico considere inadequado quando há justificativa técnica para o produto indicado.
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