Auditor manda encerrar, médico assistente diz que não: quem prevalece?

O que o auditor faz e onde termina a sua competência

O médico auditor existe para verificar a regularidade do que é cobrado e a adequação técnica do que é executado. É função legítima e necessária dentro de qualquer sistema de saúde suplementar.

O que ela não comporta é prescrever. A conduta terapêutica é ato do médico que examina o paciente, acompanha a evolução e responde por ela. À operadora cabe definir quais doenças e quais coberturas foram contratadas; não lhe cabe escolher, no lugar do assistente, qual tratamento o paciente vai receber — orientação consolidada há anos na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A consequência prática dessa divisão é direta: a suspensão decidida apenas no papel do auditor, sem contato com o médico assistente e sem qualquer procedimento que resolvesse a divergência, nasce vulnerável. Não porque o auditor esteja necessariamente errado no mérito, mas porque atropelou o caminho pelo qual a discordância deveria ser resolvida.

Divergência técnica tem procedimento próprio

Quando a operadora discorda da indicação do médico assistente, a regulamentação da saúde suplementar prevê a formação de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

O desenho é simples e protege os dois lados: um terceiro profissional, o desempatador, é escolhido de comum acordo entre o assistente e o profissional da operadora; o beneficiário é informado do procedimento e de seu resultado; e o custo do desempatador é suportado pela operadora, não pela família.

Pular essa etapa e simplesmente encerrar o serviço transforma uma controvérsia técnica em ato unilateral. Nos pedidos judiciais, a ausência de junta médica costuma ser o primeiro argumento — antes mesmo da discussão sobre o quadro clínico —, porque demonstra que a decisão não passou pelo crivo que a própria regulação instituiu.

Solicite a junta por escrito, com protocolo, assim que a suspensão for comunicada. O pedido negado ou ignorado vale tanto quanto o pedido atendido.

Home care que substitui internação não é serviço acessório

Boa parte dos casos de suspensão envolve atenção domiciliar concedida como alternativa à permanência hospitalar. Isso muda a natureza da discussão.

A cobertura de internação hospitalar nos planos regulamentados é garantida sem limitação de prazo, de valor ou de quantidade. Se o paciente foi para casa justamente para desocupar um leito, encerrar o serviço domiciliar enquanto a dependência clínica persiste significa devolvê-lo ao hospital — mais caro para a operadora, mais arriscado para ele e contraditório com a própria decisão anterior de autorizá-lo.

Cláusula contratual de exclusão de atenção domiciliar existe em muitos contratos, mas ela não sobrevive intacta quando há indicação médica expressa e o serviço faz as vezes da internação. O Código de Defesa do Consumidor fulmina de nulidade a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ou que se mostra incompatível com a boa-fé — e negar a continuidade de um cuidado que substitui aquilo que o contrato obrigatoriamente cobre se enquadra nessa moldura.

O que pedir por escrito, e em que ordem

A qualidade da documentação decide o caso muito mais do que a gravidade retórica da situação:

• Negativa formal, com o motivo da suspensão e o número do protocolo de atendimento.
• Cópia do parecer do auditor ou da fundamentação técnica que embasou a decisão.
• Relatório atualizado do médico assistente, e este é o documento decisivo. Deve descrever o quadro atual, o grau de dependência funcional, os cuidados necessários com especificação de carga horária de enfermagem, equipamentos e medicações, o risco concreto da interrupção e qual seria a alternativa assistencial — normalmente o retorno ao hospital.
• Evoluções de enfermagem, prescrições e registros do período em que o serviço esteve ativo.
• Requerimento formal de junta médica.

Relatório genérico é o erro mais comum e o mais caro. "Paciente necessita de home care" não sustenta pedido nenhum; "paciente traqueostomizado, dependente de aspiração a cada duas horas, com risco de broncoaspiração, necessitando de enfermagem vinte e quatro horas" descreve um risco que qualquer leitor entende.

O fator tempo e a via judicial

Interrupção de cuidado domiciliar em paciente dependente produz risco imediato, e é essa imediatidade que autoriza o pedido de urgência.

Vale um exemplo para tornar concreto o que separa um caso frágil de um caso sólido. Paciente traqueostomizado recebe enfermagem em regime integral; o auditor registra que o quadro está estável e determina a redução para visitas periódicas. O relatório do assistente demonstra que a estabilidade é justamente o resultado do cuidado contínuo e que a aspiração de secreção não pode esperar a próxima visita. A estabilidade invocada pela operadora, ali, é efeito do serviço que ela quer cortar — argumento que costuma ser decisivo.

Em paralelo, a reclamação registrada nos canais da agência reguladora aciona a operadora administrativamente e produz uma resposta formal aproveitável como prova.

Montar esse conjunto — negativa, parecer do auditor, relatório circunstanciado, requerimento de junta — e traduzi-lo em pedido de urgência é trabalho técnico que a família raramente consegue fazer enquanto cuida do paciente. É a razão pela qual, nesses casos, a contratação de advogado com atuação em saúde suplementar costuma ocorrer nos primeiros dias, com toda a documentação enviada em formato digital e sem exigir deslocamento de quem não pode deixar o doente sozinho.