Atendimento de urgência ou emergência negado pelo plano de saúde
Poucas negativas são tão graves quanto a que acontece com o paciente já dentro do pronto-socorro, com dor ou risco de vida, ouvindo que a guia “não foi autorizada”. Nesses casos a lei não deixa margem: o atendimento de urgência e de emergência é de cobertura imediata e a recusa expõe a operadora a responsabilização civil, além de configurar risco concreto à saúde de quem espera. Vale entender, então, em que a urgência se distingue de um procedimento eletivo, por que a espera não se justifica e o que fazer no exato momento em que a negativa acontece.
A cobertura imediata que o art. 35-C da Lei 9.656 impõe
O art. 35-C da Lei 9.656/1998 declara obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência — aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente — e nos casos de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A caracterização parte da avaliação do profissional que atende, não da auditoria interna da operadora. Isso significa que a operadora não pode substituir o juízo clínico do plantonista por uma análise administrativa a distância para negar a entrada do paciente. Quando o médico que examinou registra a emergência no prontuário, a cobertura se torna exigível ali, sem sujeição à liberação prévia de senha.
Carência e urgência: por que a Súmula 597 do STJ limita a espera a 24 horas
Um argumento comum da operadora é a carência: o contrato ainda estaria “bloqueado” para o uso. A jurisprudência barrou esse abuso. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que impõe carência para urgência ou emergência além do prazo máximo de 24 horas contado da contratação. Ou seja, passadas 24 horas da assinatura, a urgência já está coberta ainda que o restante do plano observe carências maiores. Vale lembrar que a carência para urgência e emergência, quando existe, é de 24 horas por força do próprio contrato-padrão; o que a operadora não pode é estendê-la para impedir o socorro de quem corre risco. No mesmo sentido, a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo reputa abusiva a negativa em atendimento de urgência ou emergência sob o pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas fixado em lei.
As 12 horas da Resolução CONSU 13 e a controvérsia da internação
A Resolução CONSU 13/1998 tentou limitar a cobertura de urgência, durante a carência, às primeiras 12 horas em regime ambulatorial, transferindo o paciente ao SUS caso fosse necessária internação. Os tribunais reconhecem essa restrição como incompatível com a Lei 9.656 quando o quadro exige internação para preservar a vida: interromper o atendimento em 12 horas e “empurrar” o paciente instável para o sistema público é a própria lesão irreparável que a lei quis evitar. Por isso, havendo indicação médica de internação em emergência, a operadora responde pela continuidade do cuidado, e não apenas pelas primeiras horas.
Como registrar a negativa e acionar a ANS pelo canal 0800
No calor do atendimento, exija que a recusa seja formalizada. Peça o número do protocolo do contato com a central da operadora, anote data e horário, e solicite a negativa por escrito — a Resolução Normativa da ANS obriga a operadora a informar por escrito, em até 24 horas, o motivo da negativa quando o beneficiário pede. Guarde o relatório do plantonista descrevendo o risco. Com isso, registre uma Notificação de Intermediação Preliminar na Agência Nacional de Saúde Suplementar; a NIP costuma resolver casos de urgência em prazo curto, porque a operadora tem poucos dias úteis para reverter a recusa antes de sofrer sanção.
Liminar em plantão judiciário quando o risco é imediato
Quando não há tempo para o caminho administrativo, cabe pedir ao Judiciário uma tutela de urgência, que pode ser apreciada inclusive em plantão, fora do horário forense. O juiz costuma deferir a ordem em horas quando o relatório médico descreve risco de vida e a negativa está documentada. A ação tramita na Justiça Estadual e, em geral, admite pedido de multa diária para o caso de descumprimento. Preserve todas as provas: sem o registro da recusa e do quadro clínico, a urgência do pedido fica mais difícil de demonstrar.
Quando a operadora tem razão: o que não é urgência nem emergência
Nem toda recusa é ilegal. Procedimentos eletivos — aqueles que podem ser agendados sem risco imediato — seguem as regras de carência e de autorização prévia, e a operadora pode exigir o cumprimento dos prazos. Consultas de rotina, exames programados e cirurgias sem caráter de urgência não se enquadram no art. 35-C. A fronteira é o risco descrito pelo médico: se o quadro comporta espera segura, não há emergência. Reconhecer essa distinção evita judicializar o que se resolve pela via ordinária e concentra o esforço nas negativas que realmente colocam a saúde em perigo. Num quadro de risco imediato, reunir o relatório do plantonista e a negativa por escrito e levá-los a um advogado — que atua de forma inteiramente remota — encurta o caminho até a medida judicial cabível. O essencial, de todo modo, é agir enquanto o risco está documentado.
Perguntas frequentes
A operadora pode exigir senha antes de atender uma emergência?
Não. Em emergência caracterizada pelo médico assistente, o atendimento é imediato; a exigência de autorização prévia como condição para socorrer é indevida e pode ser questionada na hora.
Fiz o plano há uma semana. Tenho direito ao pronto-socorro?
Sim. Passadas 24 horas da contratação, a urgência e a emergência já estão cobertas, conforme a Súmula 597 do STJ, mesmo que o restante do plano ainda esteja em carência.
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