Parto prematuro durante a carência: quando a cobertura vira obrigatória
A gestante contratou o plano há poucos meses, ainda não fechou os 300 dias exigidos para o parto e, de repente, entra em trabalho de parto prematuro. No pronto-socorro conveniado, ouve que a operadora não autoriza a internação porque a carência obstétrica não terminou. Essa recusa, na imensa maioria dos casos, é indevida. A razão é técnica e simples: o parto prematuro não é um parto agendado, é uma intercorrência que coloca mãe e bebê em risco. Ele deixa de ser regido pela carência de 300 dias e passa a ser tratado como urgência, cuja carência máxima é de apenas 24 horas de contrato.
Por que o parto prematuro deixa de ser 'parto a termo' e passa a ser urgência
O art. 12, V, 'a', da Lei 9.656/1998 fixa a carência de trezentos dias apenas para o parto a termo, isto é, o parto que ocorre no tempo esperado da gestação, entre 37 e 42 semanas. O nascimento antecipado por rompimento de bolsa, contrações precoces, pré-eclâmpsia ou sofrimento fetal foge desse conceito.
Quando o quadro se instala antes do termo, o que existe é uma complicação do processo gestacional. O art. 35-C, II, da mesma lei enquadra expressamente as complicações da gestação como situação de urgência, e é essa qualificação que muda a carência aplicável.
A carência de 24 horas do art. 12, V, 'c', aplicada ao trabalho de parto antecipado
Para os casos de urgência e emergência, a Lei 9.656/1998 permite exigir no máximo vinte e quatro horas de carência, contadas da assinatura do contrato. Ou seja, passado o primeiro dia de vigência, a operadora já deve garantir o atendimento de intercorrências que ameacem a vida.
Na prática, uma gestante que contratou o plano há dois meses já cumpriu de sobra essas 24 horas. Se o parto se antecipa por complicação clínica, a negativa fundada nos 300 dias inverte a lógica da lei: cobra-se um prazo que só valeria para o parto normal, tranquilo, planejado.
A Súmula 597 do STJ e o limite das 12 horas da Resolução CONSU 13
A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça declara abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para urgência e emergência. Ela consolidou anos de decisões contra operadoras que tentavam esticar prazos nesses casos.
As operadoras costumam invocar a Resolução CONSU 13/1998, que limitaria a cobertura de emergência, no período de carência, às primeiras doze horas em regime ambulatorial, sem internação. Só que os tribunais têm afastado essa limitação quando o quadro exige internação para preservar a vida da mãe ou do recém-nascido, por entenderem que ela esvazia a garantia legal. Interromper a assistência de uma prematuridade em curso, transferindo a paciente para o SUS no meio do risco, é justamente o que a jurisprudência reprova.
Relatório do obstetra e classificação de risco: o que sustenta a urgência
A caracterização da urgência é feita pelo médico assistente, não pela operadora. Por isso, o documento central é a declaração ou o relatório do obstetra descrevendo a intercorrência, a idade gestacional e o risco concreto.
Somam-se a ele a ficha de classificação de risco do pronto-atendimento, o cartão de pré-natal (que prova o acompanhamento e a data provável do parto) e o comprovante da data de contratação do plano, que demonstra o cumprimento das 24 horas. Esse conjunto fecha a moldura fática que torna a recusa insustentável.
Da notificação na ANS à liminar de internação quando o plano nega
No plano extrajudicial, a via mais rápida é a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS, aberta pelo consumidor no portal gov.br/ans ou pela central 0800 701 9656; a operadora é intimada e tem poucos dias úteis para reautorizar o atendimento assistencial.
Quando não há tempo para isso ou a negativa persiste, é possível ajuizar ação de obrigação de fazer e pedir tutela de urgência, que o juiz pode conceder em horas para determinar a internação imediata. Causas de menor valor podem tramitar no Juizado Especial Cível; as demais, na vara cível estadual. Reunir o relatório do obstetra e submeter a recusa à análise remota de um advogado permite requerer a liminar sem que a gestante precise sair do hospital.
Quando a recusa se sustenta: plano sem previsão hospitalar e omissão da gravidez
Nem toda negativa é abusiva. Se o contrato é exclusivamente ambulatorial, sem qualquer segmentação hospitalar, não há previsão de internação a ser exigida, embora o atendimento de emergência inicial ainda seja devido. Vale conferir a segmentação contratada.
Outra hipótese é a gravidez já conhecida e omitida na contratação: declarar-se não gestante sabendo da gravidez pode caracterizar má-fé e justificar cobertura parcial temporária ou negativa legítima, desde que a operadora tenha oferecido entrevista qualificada ou exames prévios. A pretensão para discutir a recusa e cobrar o que foi gasto costuma se sujeitar ao prazo decenal do art. 205 do Código Civil; ainda assim, diante da urgência, o que realmente importa é agir de imediato.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir os 300 dias de carência se o parto foi prematuro?
Não, quando a antecipação decorre de complicação da gravidez. Nesse cenário o caso é de urgência, com carência máxima de 24 horas, e não de parto a termo.
A operadora pode limitar a cobertura a 12 horas e mandar a paciente para o SUS?
A jurisprudência tem afastado essa limitação quando a internação é necessária para preservar a vida da mãe ou do bebê, por considerá-la abusiva nesses casos.
Proveniência
Conteúdo informativo; não substitui a análise individual de um advogado sobre o seu caso.
Conteúdos relacionados
Links internos
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual de um advogado ou da Defensoria Pública sobre o seu caso.