Plano negou atendimento de emergência alegando carência: o que fazer

A regra das vinte e quatro horas: o que o art. 12, V, 'c', impõe à operadora

O art. 12, V, 'c', da Lei 9.656/1998 estabelece que a carência para urgência e emergência é de, no máximo, vinte e quatro horas contadas da assinatura do contrato. Cumprido esse primeiro dia, a cobertura desses atendimentos já é exigível.

A definição desses casos vem do art. 35-C: emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e urgência é a decorrente de acidente pessoal ou de complicação da gestação, sempre atestada pelo médico. É o profissional que assiste o paciente, e não a operadora, quem caracteriza o quadro.

Pense em quem assinou o plano há dez dias e chega ao pronto-socorro com dor no peito que se confirma como infarto. Passadas as primeiras 24 horas de contrato, esse atendimento de emergência é devido, e a recusa fundada em carência não cumprida contraria diretamente a lei.

A Súmula 597 do STJ declarou abusiva a carência de emergência acima de um dia

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o tema na Súmula 597: é abusiva a cláusula que fixa carência superior a 24 horas para o atendimento de urgência e emergência. Prazos maiores para essas situações são nulos.

Isso desarma o argumento comum das operadoras de que a pessoa 'ainda estava em carência'. Se o caso é de urgência ou emergência e já passaram as primeiras 24 horas do contrato, a recusa não encontra respaldo legal e pode ser revertida.

Emergência e urgência no art. 35-C: risco imediato de vida e acidente pessoal

Distinguir as duas figuras ajuda a montar o pedido. A emergência envolve risco imediato de vida ou de lesão irreparável, como um infarto ou um AVC. A urgência resulta de acidente pessoal, como uma fratura numa queda, ou de complicação da gravidez.

Em ambos os casos, a caracterização é clínica e documentada. Um relatório do médico plantonista dizendo que havia risco imediato é a peça que enquadra o episódio na faixa das 24 horas e afasta a carência comum.

O impasse da alta em doze horas na Resolução CONSU 13 e o que a Justiça decide

As operadoras costumam apoiar a recusa na Resolução CONSU 13/1998, que limitaria o atendimento de emergência, durante a carência, às primeiras doze horas em caráter ambulatorial, sem internação. Passado esse tempo, empurrariam o paciente para o SUS.

Os tribunais têm considerado essa limitação abusiva quando o paciente precisa continuar internado para não morrer ou não sofrer lesão grave. Interromper a assistência no meio de um quadro crítico contraria a proteção que a lei e a Súmula 597 quiseram assegurar, e é por isso que a limitação frequentemente cai no caso concreto.

Guia de conta hospitalar e boletim de atendimento para provar a emergência

Para exigir a cobertura ou reaver o que foi pago, guarde o boletim de atendimento do pronto-socorro, o relatório do médico plantonista, a guia da conta hospitalar e a negativa da operadora, de preferência por escrito ou com o número de protocolo.

Esses documentos comprovam três coisas: houve urgência ou emergência atestada, o atendimento aconteceu depois das 24 horas de contrato e a operadora se recusou a cobrir. É o material que embasa tanto a reclamação administrativa quanto a ação judicial. Se o atendimento foi particular porque a operadora recusou na hora, some a esses documentos o comprovante de pagamento, que sustenta o pedido de reembolso.

Liminar, Juizado Especial e reparação por dano moral na recusa em situação crítica

No caminho extrajudicial, a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS costuma resolver com rapidez, porque a operadora é intimada a se manifestar em poucos dias úteis. Persistindo a negativa, cabe ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para garantir o atendimento; causas de menor valor podem correr no Juizado Especial Cível.

Além da cobertura, a recusa indevida em momento crítico pode gerar direito à reparação por dano moral. A jurisprudência reconhece que a negativa que agrava o sofrimento ou o risco do paciente configura um abalo que dispensa prova detalhada, o chamado dano moral presumido, enquanto a validade da recusa e a cobrança de valores costumam seguir o prazo decenal fixado no art. 205 do Código Civil.

Um advogado pode avaliar o boletim de atendimento à distância e ingressar com o pedido de tutela ainda durante a internação, sem exigir deslocamento da família.