Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2211630 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte: 0c016156a4f72d01996775244925c3cdb3de9e852e0feb2f5052e6782c1b8892. SHA-256 do comentário: 72cdbbd4e2c2de01764f102907d156fcda1404c9870fd5576b5c732b06e77b37.
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso. 5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o direito ao reembolso integral. 6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.” A transcrição é literal e vem do espelho 924165, publicado pelo tribunal em 28 de agosto de 2025; o comentário próprio fica em bloco separado.
O artigo 12 trabalha em conjunto com o plano-referência descrito no artigo 10, que define o piso assistencial de qualquer plano de saúde. Consultas, exames, internações e procedimentos previstos no rol de cobertura não podem ser suprimidos por cláusula de contrato.
A ementa do acórdão registra a fundamentação nestes termos: “1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” A transcrição é literal e vem do espelho 000841387, publicado pelo tribunal em 14 de abril de 2023; o comentário próprio fica em bloco separado.
O art. 17 estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado gera compromisso de manutenção ao longo da vigência do contrato, permitindo-se a substituição apenas por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência. Para hospitais, o § 1º do mesmo artigo exige também comunicação à ANS com o mesmo prazo de 30 dias, o que dá à agência a possibilidade de acompanhar mudanças relevantes na rede.
Quadro documental do acórdão — seções literais do STJ
Transcrição dos títulos e fundamentos expressamente delimitados na ementa oficial, sem síntese ou tese criada por IA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde
visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas
decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o
período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização
por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou
parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores
previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação
por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de
plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas
médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em
situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii)
estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o
beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede
credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de
cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o
que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº
9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não
credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo
demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de
cobertura, o que não se verifica no caso.
5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital
da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações
contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o
direito ao reembolso integral.
6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de
conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar
por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19.
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL
INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde
visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas
decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o
período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização
por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou
parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores
previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação
por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de
plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas
médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em
situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii)
estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o
beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede
credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de
cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o
que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº
9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não
credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo
demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de
cobertura, o que não se verifica no caso.
5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital
da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações
contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o
direito ao reembolso integral.
6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de
conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar
por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025,
por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO -
PREÇOS DE TABELA)
STJ - <<AREsp 2863734>>-PR
Referências legislativas textuais na fonte
LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00012 INC:00006
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.
Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais
Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Coincidências de campos não demonstram identidade da causa, do mérito ou do resultado e não são aconselhamento jurídico. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis.
Comentário de Rafael Toledo
Análise autoral de leitura documental, separada do teor oficial.
Neste registro, o processo 2211630 no STJ está identificado por “RECURSO ESPECIAL”. Esse é o dado documental disponível para orientar a leitura. O campo de assunto não está informado nesta representação, de modo que não o completo por aproximação com outros processos.
O órgão indicado é “TERCEIRA TURMA”. Esse vínculo permite localizar a unidade registrada e acompanhar seus atos. A identificação do órgão não informa, por si, o conteúdo de uma decisão ou o acolhimento de um pedido.
A ementa deste acórdão organiza a exposição em “I. CASO EM EXAME”; “II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO”; “III. RAZÕES DE DECIDIR”. Essa estrutura permite separar a questão apresentada, a fundamentação descrita e o dispositivo. Um trecho isolado precisa ser confrontado com as demais seções do mesmo acórdão.
O registro disponível não contém o inteiro teor do voto. Por isso, este comentário se limita à organização da fonte publicada; argumentos, fatos ou ressalvas ausentes não são reconstruídos como se fossem afirmações do tribunal.
Fonte oficial que sustenta este comentário
Identidade e proveniência do comentário
Autoria: Rafael Toledo. Versão: 2026-10-22.1. SHA-256 da fonte:
0c016156a4f72d01996775244925c3cdb3de9e852e0feb2f5052e6782c1b8892. SHA-256 do comentário:72cdbbd4e2c2de01764f102907d156fcda1404c9870fd5576b5c732b06e77b37.