Carência: até quando a operadora pode restringir cobertura
Quem contrata plano de saúde e precisa de atendimento logo depois costuma esbarrar num prazo de espera chamado carência. A confusão comum é achar que a operadora define esse prazo livremente. Na verdade, a Lei 9.656/1998 fixa tetos máximos no art. 12, inciso V, e a operadora só pode negociar prazos menores, nunca maiores, para os produtos regulados.
Os três tetos do art. 12, V, da Lei 9.656/1998
A lei estabelece prazo máximo de 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais procedimentos eletivos (consultas de especialidade, exames, internações programadas) e 24 horas para os casos de urgência e emergência. Esses são limites máximos: a operadora pode oferecer carência menor como diferencial comercial, mas não pode ultrapassar esses prazos em contrato novo regulado pela lei.
Por que a carência de urgência e emergência gera mais conflito
Depois de 24 horas da contratação, cláusula que ainda imponha carência para urgência ou emergência é abusiva segundo a Súmula 597 do STJ. A extensão do atendimento depende também da segmentação contratada: plano hospitalar deve cobrir a internação necessária, enquanto produto exclusivamente ambulatorial segue limites próprios de cobertura e remoção. A operadora não pode usar a carência de procedimento eletivo para esvaziar a proteção urgente do segmento efetivamente contratado.
O que fazer diante de negativa por carência
Confira a data de vigência, a segmentação do produto e o procedimento negado. Se for eletivo e ainda estiver dentro do prazo contratual válido, a negativa pode ter base legal; em urgência ou emergência após 24 horas, a operadora deve observar a cobertura correspondente ao segmento. Relatório médico, protocolo e negativa escrita permitem levar a questão à ANS ou ao Judiciário quando houver risco clínico.
Perguntas frequentes
Portabilidade elimina a carência?
A portabilidade evita nova carência para coberturas compatíveis quando seus requisitos são cumpridos. Se o plano de destino acrescenta cobertura que não existia no de origem, pode haver carência apenas para esse acréscimo, conforme as regras da ANS.
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