Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. PROCEDIMENTO OU EVENTO
NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.
REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS
MORAIS. NECESSIDADE DE REEXAME.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer com pedidio de tutela de urgência c/c
compensação por danos morais.
- A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
- Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo,
no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura
obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação
da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
- Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o
retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da
apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a
superveniência da Lei 14.454/2022.
- A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do
STJ.
- Recurso especial conhecido e provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. PROCEDIMENTO OU EVENTO
NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.
REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS
MORAIS. NECESSIDADE DE REEXAME.
1. Ação de obrigação de fazer com pedidio de tutela de urgência c/c
compensação por danos morais.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo,
no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura
obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação
da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o
retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da
apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a
superveniência da Lei 14.454/2022.
5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do
STJ.
6. Recurso especial conhecido e provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/09/2025 a 29/09/2025,
por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos
termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - REQUISITOS PARA
CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL)
STJ - <<AgInt no REsp 2058088>>-SP,
<<AgInt no REsp 1979613>>-SP
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 PAR:00013
(ART. 10, PARÁGRAFO 13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.