Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME
CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM
HOSPITAL.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e
concluso ao gabinete em 10/08/2022.
- O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora
do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento
médico da usuária, na modalidade de home care (internação
domiciliar).
- Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula
contratual que veda a internação domiciliar (home care) como
alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
- A cobertura de internação domiciliar, em substituição à
internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para
garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja,
aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no
hospital, sob pena de desvirtuamento da
finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus
benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde
substitutivo à permanência em hospital.
- O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a
novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora,
inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e
eventos delas decorrentes.
- Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos
indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa,
acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com
dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade
de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente,
limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário
em hospital.
- Recurso especial conhecido e provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME
CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM
HOSPITAL.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi
extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e
concluso ao gabinete em 10/08/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora
do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento
médico da usuária, na modalidade de home care (internação
domiciliar).
3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula
contratual que veda a internação domiciliar (home care) como
alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à
internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para
garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja,
aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no
hospital, sob pena de desvirtuamento da
finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus
benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde
substitutivo à permanência em hospital.
5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a
novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora,
inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e
eventos delas decorrentes.
6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos
indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa,
acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com
dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade
de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente,
limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário
em hospital.
7. Recurso especial conhecido e provido.
Dispositivo transcrito
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos
votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por
unanimidade, dar provimento ao recurso especial nos termos do voto
da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso
Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR - HOME CARE -
ABUSIVIDADE)
STJ - <<AgInt no AREsp 2107542>>-RJ,
<<AgInt no AREsp 1725002>>-PE,
<<AgInt no REsp 2019084>>-SP,
<<AgInt no REsp 2007152>>-CE
(CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SEM CONTRATAÇÃO ESPECÍFICA DO SERVIÇO
DE HOME CARE - POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DESSE SERVIÇO EM
SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR - REQUISITOS)
STJ - <<REsp 1378707>>-RJ
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED RES:000011 ANO:2006
(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-ANVISA)
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00012 INC:00002 LET:C LET:D LET:E
LET:G
- LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
ART:00013
(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.