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STJ — 2061703

Classe: RECURSO ESPECIALOrgao: TERCEIRA TURMARelator: NANCY ANDRIGHIData Julgamento: 2023-08-08Data Publicacao: 2023-08-10

Proveniência: STJ — acórdãos públicos. SHA-256 da fonte preservada: 3dfbefdfd9fe39461576288c6b6c750f4cc8ccc9ba7ada77175bcc4339428afb

Registro público original completo (JSON)

Contexto jurídico e comentários autorais

REsp 2.061.703 do STJ: ação cominatória e plano de saúde

Comentário autoral sobre este acórdão

O REsp 2.061.703 foi julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça em 8 de agosto de 2023, sob relatoria de Nancy Andrighi, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 9 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de ação cominatória, plano de saúde e sessões ilimitadas. Esta página transcreve o texto oficial do REsp 2.061.703 e

Trecho de REsp 2.061.703 do STJ: ação cominatória e plano de saúde · Abertura · Rafael Toledo.

Âncoras do vínculo: cominatoria, julgado, plano, saude, terceira, turma.

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Artigo 12 da Lei 9.656: carências do plano de saúde

Referência ao dispositivo citado na fonte

O artigo 12 trabalha em conjunto com o plano-referência descrito no artigo 10, que define o piso assistencial de qualquer plano de saúde. Consultas, exames, internações e procedimentos previstos no rol de cobertura não podem ser suprimidos por cláusula de contrato.

Trecho de Artigo 12 da Lei 9.656: carências do plano de saúde · Coberturas mínimas: o que o plano-referência do artigo 10 garante · Rafael Toledo.

Âncoras do vínculo: plano, saude.

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REsp 1.990.471 do STJ: plano de saúde

Tema documentado no texto da fonte

O REsp 1.990.471 foi julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça em 11 de abril de 2023, sob relatoria de Nancy Andrighi, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 7 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de plano de saúde e obrigação de reembolso da operadora. Esta página transcreve o texto oficial do REsp 1.990.471 e mede,

Trecho de REsp 1.990.471 do STJ: plano de saúde · Abertura · Rafael Toledo.

Âncoras do vínculo: plano, saude.

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Rede credenciada: o que muda quando o hospital sai da lista

Tema documentado no texto da fonte

Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.

Trecho de Rede credenciada: o que muda quando o hospital sai da lista · Abertura · Rafael Toledo.

Âncoras do vínculo: credenciada, rede.

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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

  1. Ação cominatória ajuizada em 16/09/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 01/08/2022 e concluso ao gabinete em 20/04/2023.
  2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura ilimitada, mediante reembolso, de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada.
  3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).
  4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15.
  5. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
  6. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
  7. Conclui-se, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) e das normas editadas pela ANS, que a regra é a prestação do serviço de assistência à saúde pela rede própria ou credenciada da operadora; o reembolso, quando devido, é, geralmente, limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados e, apenas excepcionalmente, é devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com seu tratamento de saúde.
  8. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, sem limite de sessões, sendo devido o reembolso integral apenas se a operadora, por sua rede prestadora, não realizar os atendimentos nos prazos definidos pela ANS.
  9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação cominatória ajuizada em 16/09/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 01/08/2022 e concluso ao gabinete em 20/04/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura ilimitada, mediante reembolso, de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 5. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 6. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 7. Conclui-se, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) e das normas editadas pela ANS, que a regra é a prestação do serviço de assistência à saúde pela rede própria ou credenciada da operadora; o reembolso, quando devido, é, geralmente, limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados e, apenas excepcionalmente, é devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com seu tratamento de saúde. 8. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, sem limite de sessões, sendo devido o reembolso integral apenas se a operadora, por sua rede prestadora, não realizar os atendimentos nos prazos definidos pela ANS. 9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários.

Dispositivo transcrito

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos. por unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Jurisprudência citada no registro do STJ

(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE COMO REGRA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - RECUSA DE COBERTURA) STJ - <<EREsp 1889704>>-SP (PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - EXCEPCIONALIDADE - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA CONTRATADOS COM A OPERADORA) STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES, <<AgInt no REsp 1946918>>-SP, <<AgInt no AREsp 1489704>>-SP (PLANO DE SAÚDE - INEXECUÇÃO DO CONTRATO PELA OPERADORA - REEMBOLSO) STJ - <<REsp 2043003>>-SP, <<REsp 1990471>>-DF, <<REsp 1840515>>-CE

Referências legislativas textuais na fonte

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.

Referências legislativas identificadas

Casos reais relacionados: semelhanças e diferenças documentais

Relações por códigos oficiais TPU ou referências LexML coincidentes. Coincidências de campos não demonstram identidade da causa, do mérito ou do resultado e não são aconselhamento jurídico. Classes, tribunais e órgãos distintos são diferenças observáveis.