Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA
SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO.
PRECEDENTES.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de
próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato
cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não
possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado.
Precedentes.
- A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o
entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da
cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do
plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo
abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento.
- No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora
possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento
fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada,
representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento
cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima
referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem
diverge do entendimento desta Corte sobre o tema.
- Agravo interno desprovido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA
SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO.
PRECEDENTES.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de
próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato
cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não
possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado.
Precedentes.
2. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o
entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da
cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do
plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo
abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento.
3. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora
possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento
fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada,
representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento
cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima
referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem
diverge do entendimento desta Corte sobre o tema.
4. Agravo interno desprovido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 02/04/2024 a 08/04/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS AO ATO
CIRÚRGICO)
STJ - <<AgInt no AREsp 1074241>>-MG, <<REsp 1673822>>-RJ
(PLANO DE SAÚDE - ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA - COBERTURA)
STJ - <<REsp 1893445>>-SP, <<REsp 1731762>>-GO
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 INC:00007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.