Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA
PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO
DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O
RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO
PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO
ESPECIAL PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada
pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na
medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da
decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida
pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do
agravo.
- Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora
se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese,
o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC),
tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas
razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa
independe do revolvimento de questões fáticas.
- No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa
da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o
medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose
múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual
não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória.
3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a
exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de
saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a
medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para
esse fim.
3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que
justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o
medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente
indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o
fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no
anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o
seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que,
inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como
requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para
a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a
imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente
tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e
desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a
insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos
injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo
necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente
com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde,
seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é
inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.
- Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de
plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das
recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja
submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar,
quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor
e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de
representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não
afetando o equilíbrio contratual.
4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento,
na hipótese, revela-se abusiva.
- Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo
exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso
especial.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA
PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO
DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O
RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO
PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO
ESPECIAL PROVIDO.
1. Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada
pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na
medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da
decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida
pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do
agravo.
2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora
se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese,
o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC),
tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas
razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa
independe do revolvimento de questões fáticas.
3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa
da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o
medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose
múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual
não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória.
3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a
exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico
assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de
saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a
medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para
esse fim.
3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que
justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o
medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente
indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o
fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no
anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o
seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que,
inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como
requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para
a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a
imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente
tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e
desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a
insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos
injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo
necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente
com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde,
seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é
inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.
4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de
plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das
recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja
submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar,
quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor
e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de
representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não
afetando o equilíbrio contratual.
4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento,
na hipótese, revela-se abusiva.
5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo
exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso
especial.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, após o voto-vista do Ministro Marco Buzzi dando provimento
ao agravo interno para conhecer do recurso especial, a fim de
dar-lhe provimento, divergindo do relator, e o voto do Ministro João
Otávio de Noronha acompanhando o relator e o voto do Ministro Raul
Araújo e da Ministra Maria Isabel Gallotti acompanhando a
divergência, por maioria, dar provimento ao agravo interno para
conhecer e dar provimento recurso especial, nos termos do voto
divergente do Ministro Marco Buzzi que lavrará o acórdão. Vencidos o
relator e o Ministro João Otávio de Noronha
Votaram vencidos os Srs. Ministros Antonio Carlos Ferreira e João
Otávio de Noronha.
Votaram com o Sr. Ministro Marco Buzzi os Srs. Ministros Raul Araújo
(Presidente) e Maria Isabel Gallotti.
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
ART:00017 PAR:ÚNICO INC:00006
(ANEXO II)
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 INC:00006
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.