Quem tem doença preexistente pode contratar plano de saúde?
Sim, pode. Um diagnóstico anterior — diabetes, hipertensão, uma cirurgia já realizada, um câncer em acompanhamento — não fecha as portas do plano de saúde. O que a lei permite à operadora é impor, na entrada, algumas restrições limitadas e temporárias, nunca recusar o contrato por causa da doença. Saber exatamente quais são essas restrições evita dois erros comuns: aceitar limitações que não existem e, no extremo oposto, omitir a doença achando que isso resolve, o que só cria problema mais adiante.
O que conta como doença ou lesão preexistente
Doença ou lesão preexistente é aquela de que o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação. O critério é o conhecimento prévio: se a pessoa já tinha o diagnóstico ou sintomas evidentes, trata-se de condição preexistente; uma doença que só se manifesta depois, não. Essa distinção é o que separa uma restrição legítima, aplicada na entrada, de uma negativa abusiva lá na frente, quando a operadora tenta chamar de preexistente algo que o beneficiário desconhecia. Tome o caso de quem trata diabetes há anos e contrata um plano: a diabetes é preexistente e declarada, mas isso não a impede de entrar; apenas autoriza, quando muito, restrições limitadas aos procedimentos de alta complexidade ligados a essa condição, e por tempo determinado.
CPT: os 24 meses do art. 11 da Lei 9.656
O art. 11 da Lei 9.656/1998 veda excluir a cobertura de doenças preexistentes depois de 24 meses de contrato. Durante esse período, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária, que suspende apenas procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações em leito de alta tecnologia diretamente relacionados à doença declarada. Todo o resto — consultas, exames de rotina, urgência, emergência e a assistência não ligada àquela doença — é coberto normalmente, respeitadas as carências comuns. Passados os 24 meses, a cobertura fica integral, inclusive para a doença que era preexistente.
Agravo: pagar a mais para não esperar
A alternativa à Cobertura Parcial Temporária é o agravo: o beneficiário paga um valor adicional na mensalidade e, em troca, tem cobertura integral desde o início, sem os 24 meses de restrição. A operadora é obrigada a oferecer essa opção; a escolha entre aceitar a restrição temporária ou pagar o agravo é do consumidor, que deve receber as duas propostas por escrito para poder comparar antes de decidir.
A Súmula 609 do STJ e o ônus da operadora
Um ponto decisivo: se a operadora não exigiu exames médicos na contratação, ela não pode, depois, negar cobertura alegando doença preexistente, a menos que prove má-fé do beneficiário. É o que consolida a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça. Na prática, o ônus de comprovar a preexistência e a má-fé recai sobre a operadora, e a simples suspeita não basta para recusar o atendimento contratado. Guardar a via preenchida da declaração de saúde e os comprovantes de que nenhum exame prévio foi pedido é o que, mais tarde, desarma a alegação de omissão.
Perguntas frequentes
A operadora pode me recusar por causa da doença?
Não. Ela pode impor Cobertura Parcial Temporária ou oferecer agravo, mas não recusar a contratação por causa de uma doença preexistente.
Preciso declarar tudo?
Deve declarar o que sabe ter. O que você desconhece no momento da assinatura não caracteriza omissão.
Proveniência
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Onde buscar este serviço
O caminho descrito nesta página é público e não depende de contratação particular. Estes são os canais oficiais de atendimento:
- Defensoria Pública do seu estado ou da União, para orientação e representação jurídica gratuitas a quem não pode pagar advogado.
- Ouvidoria da operadora e, na sequência, a ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pelos canais de reclamação do site oficial.
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