CPT: a suspensão temporária ligada à doença preexistente
Um beneficiário que declara, na contratação, ter uma condição de saúde já diagnosticada pode receber da operadora uma restrição chamada Cobertura Parcial Temporária, ou CPT. Diferente da carência comum, que atinge todo mundo igualmente, a CPT é direcionada e tem prazo certo para acabar — o que muitas vezes não fica claro para quem assina o contrato sob pressão do tempo.
O que a CPT restringe e por quanto tempo
A Cobertura Parcial Temporária suspende, por até 24 meses a partir da contratação, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário. Passado esse prazo, previsto no art. 11 da Lei 9.656/1998, a cobertura para essa condição passa a ser integral, sem que a operadora possa prorrogar a restrição.
O ônus da prova é da operadora, não do beneficiário
O mesmo art. 11 estabelece que cabe à operadora o ônus da prova de que o consumidor tinha conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente no momento da contratação. Isso significa que a operadora não pode simplesmente presumir má-fé do beneficiário para aplicar CPT ou negar cobertura depois: precisa comprovar tecnicamente, inclusive por meio de perícia, o conhecimento prévio da condição.
A diferença entre CPT e agravo
Se não conceder cobertura total para a doença ou lesão declarada, a operadora deve oferecer a CPT nos limites regulatórios. Ela pode, mas não é obrigada, a oferecer agravo como alternativa negociada: um acréscimo temporário na mensalidade que permite cobertura integral da condição depois das carências contratuais. Portanto, o consumidor só escolhe entre CPT e agravo quando essa segunda opção foi efetivamente oferecida.
Perguntas frequentes
A operadora pode suspender o atendimento enquanto investiga a doença preexistente?
Não. O parágrafo único do art. 11 da Lei 9.656/1998 veda a suspensão da assistência à saúde até que a prova do conhecimento prévio seja produzida na forma da regulamentação da ANS.
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