Doença preexistente: a declaração que muda o contrato

O que a lei chama de doença ou lesão preexistente

É a condição de saúde que o beneficiário já sabia ter no momento da assinatura do contrato, conforme a competência normativa da ANS prevista no art. 4º, IX, da Lei 9.961/2000, que cabe à agência normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes. Não se trata de qualquer histórico médico, mas daquilo que o consumidor tinha conhecimento efetivo ao declarar sua saúde na proposta de adesão.

Uma enfermidade identificada apenas depois da adesão não vira preexistente só porque, em retrospecto, já podia estar em desenvolvimento. A consequência regulatória depende do conhecimento do proponente na data da contratação; prontuário ou exame posterior precisa ser avaliado dentro desse recorte, e não como presunção automática de omissão.

Se houver dúvida ao preencher a declaração, o proponente deve pedir esclarecimento e registrar apenas as condições que efetivamente sabe possuir. Sintoma isolado ou suspeita ainda não diagnosticada não equivale, por si só, ao conhecimento efetivo de uma doença, embora a resposta deva refletir com fidelidade as perguntas formuladas.

Por que omitir a doença preexistente é arriscado

Se suspeitar de omissão consciente, a operadora pode oferecer CPT para a condição e, se houver recusa ou falta de resposta, pedir abertura de processo administrativo na ANS. Cabe a ela provar o conhecimento prévio. Até a publicação do encerramento desse processo, não pode negar cobertura assistencial, suspender nem rescindir unilateralmente o contrato com base nessa alegação. Não existe aplicação retroativa automática de CPT sem o rito regulatório.

O caminho para quem já declarou e sofreu restrição

A CPT só pode atingir, por até 24 meses, procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à condição declarada. O beneficiário pode pedir a identificação exata da doença, do procedimento restringido e do termo inicial. Se a negativa alcançar consulta, exame simples ou cuidado sem relação exclusiva com a condição, deve ser contestada por escrito perante a operadora e, se necessário, a ANS.