O plano pode cobrar carência maior por ser caso psiquiátrico?

O que a lei fixa como prazo e o que ela deliberadamente não separa

Os prazos máximos de carência dos planos regulamentados são três: vinte e quatro horas para urgência e emergência, trezentos dias para partos a termo e cento e oitenta dias para as demais situações. São tetos — a operadora pode praticar prazos menores, nunca maiores.

A classificação legal se apoia no estado clínico, não na especialidade que atende. Emergência é o quadro que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado na declaração do médico assistente. Urgência abrange os acidentes pessoais e as complicações do processo gestacional.

Lido esse desenho, a conclusão se impõe: um surto com risco de autoextermínio, de agressão a terceiros ou de dano irreversível ao próprio paciente não deixa de ser emergência porque o diagnóstico é psiquiátrico. Nenhum dispositivo cria uma carência distinta para saúde mental, e a operadora que a aplica está inventando uma categoria que a norma não tem.

A declaração do médico assistente é a peça que vira o jogo

A caracterização da emergência foi confiada por lei ao médico assistente. Não ao auditor da operadora, não ao atendente do call center, não ao protocolo interno de autorização.

Daí a providência mais urgente, na hora da recusa, ser documental: obter do médico que está atendendo um relatório escrito, datado e assinado, contendo o diagnóstico com o código correspondente, a descrição objetiva do risco imediato — ideação suicida estruturada, tentativa recente, agitação psicomotora com risco a terceiros, recusa alimentar grave — e a indicação expressa de internação como conduta necessária.

Esse documento é o que converte o caso de eletivo para emergencial. Sem ele, a discussão fica no terreno da alegação; com ele, a negativa passa a contrariar a declaração de quem examinou o paciente.

Guarde também o registro do atendimento no pronto-socorro e o horário exato em que a autorização foi solicitada e negada.

A regra das doze horas e por que ela é tão contestada

Diante do relatório de emergência, a operadora muda de argumento. Passa a sustentar que, durante a carência, sua obrigação se limita às primeiras doze horas de atendimento ambulatorial, cessando quando o caso exige internação.

O fundamento invocado é infralegal, e é aí que ele encontra resistência. A crítica que os tribunais acolhem com frequência tem dois passos: um ato administrativo não pode restringir a cobertura que a lei assegurou; e interromper o atendimento exatamente no instante em que a internação se torna necessária esvazia por completo a garantia de emergência, que só existe para os casos graves.

Na crise psiquiátrica esse raciocínio fica ainda mais evidente, porque o quadro que demanda internação é, por definição, aquele que não se resolve em atendimento ambulatorial de algumas horas.

Antes de aceitar a negativa, confira se havia carência

Uma parte relevante dessas recusas se dirige a quem sequer estava sujeito a carência. As regras variam conforme o tipo de contratação:

• Plano coletivo empresarial com trinta ou mais beneficiários: há isenção de carência, desde que o ingresso tenha sido pedido em até trinta dias da celebração do contrato ou da vinculação do beneficiário à empresa.
• Plano coletivo empresarial com até vinte e nove beneficiários: a carência pode ser exigida.
• Plano coletivo por adesão: há isenção quando o ingresso ocorre em até trinta dias da celebração do contrato ou na data de aniversário do contrato.
• Plano individual ou familiar: a carência se aplica normalmente.
• Contratos anteriores a janeiro de 1999 e nunca adaptados: valem as regras escritas no próprio contrato.

Verificar em qual dessas faixas o beneficiário se encontra leva minutos e, não raro, encerra a discussão antes de qualquer outro argumento.

Internação autorizada não pode ter prazo contado

Vencida a etapa da carência, aparece a segunda negativa clássica: a alta administrativa depois de um número fixo de dias.

A cobertura de internação hospitalar nos planos regulamentados é assegurada sem limitação de prazo, de valor máximo ou de quantidade. E o entendimento de que é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar está sumulado no Superior Tribunal de Justiça — orientação aplicada às internações psiquiátricas com a mesma naturalidade com que se aplica às clínicas.

Quem decide o momento da alta é o médico assistente, à luz da evolução do quadro. Contagem de diárias é critério de custo, não critério clínico.

O roteiro de quem está com a negativa na mão

Em ordem, e sem perder horas:

• Exigir a recusa por escrito, com o motivo e o número do protocolo. A operadora é obrigada a fornecê-la quando solicitada, e a negativa apenas verbal enfraquece a posição dela.
• Reunir o relatório do médico assistente, o registro do pronto-socorro e o comprovante da data de adesão ao plano.
• Registrar reclamação nos canais de atendimento da ANS, que aciona a operadora administrativamente em prazo curto.
• Avaliar o pedido judicial de urgência, cabível em horas quando o risco está documentado.

Em crise psiquiátrica o tempo de resposta é o próprio conteúdo do direito: uma decisão que chega três dias depois pode não encontrar mais o paciente na mesma condição. É por isso que famílias nessa situação recorrem a advogado com atuação em saúde suplementar já no primeiro dia, encaminhando relatório e negativa por meio digital para que o pedido seja protocolado ainda com o quadro em curso.