O que é autorização prévia e quando o plano pode exigir
Autorização prévia é a exigência de que a operadora aprove um procedimento antes de ele ser realizado — a chamada senha. Antes de um exame de maior complexidade, de uma cirurgia eletiva ou de uma internação, o pedido do médico passa por análise da operadora, que confere cobertura, indicação e documentação. Esse mecanismo é lícito. A regulação da saúde suplementar admite que a operadora audite e autorize determinados procedimentos, justamente para verificar se estão previstos na cobertura. O problema começa quando a exigência deixa de ser controle e passa a ser barreira.
A Resolução CONSU 8/1998 e os mecanismos de regulação
A autorização prévia é um dos mecanismos de regulação disciplinados pela Resolução CONSU 8/1998, ao lado da coparticipação e do direcionamento. A mesma norma que os permite também os limita: o art. 2º veda usar a senha para impedir ou dificultar o atendimento de urgência e emergência e proíbe recusar autorização apenas porque o médico solicitante não pertence à rede credenciada, e o art. 4º exige que o profissional avaliador da operadora responda em até um dia útil. Autorizar é permitido; usar a autorização para afastar o beneficiário do cuidado, não.
Urgência e emergência não dependem de senha (art. 35-C)
Há um caso em que a autorização prévia simplesmente não cabe: a urgência e a emergência. O art. 35-C da Lei 9.656 torna obrigatória a cobertura desses atendimentos, e a carência máxima é de apenas 24 horas. Exigir senha para atender uma emergência é ilegal — o socorro deve ser imediato, e a burocracia da autorização não pode ser oposta a quem corre risco de vida ou de lesão irreparável.
Os prazos máximos de atendimento da RN 566/2022
Mesmo nos procedimentos que admitem autorização, a operadora não pode empurrar a resposta indefinidamente. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a antiga RN 259/2011, fixa prazos máximos de garantia de atendimento contados em dias úteis — por exemplo, até 14 dias úteis para consulta com especialista e até 21 dias úteis para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade. Estourado o prazo, a operadora tem de garantir o atendimento, inclusive em prestador não credenciado ou de município vizinho, sem custo extra para o beneficiário; se ele for obrigado a pagar, o art. 10 da norma manda reembolsar integralmente em até trinta dias.
Quando a exigência de autorização vira negativa disfarçada
A linha que separa gestão legítima de abuso é a justificativa. Pedir documentação razoável e analisar dentro do prazo é regular; silenciar, repetir exigências ou recusar sem fundamento técnico é negativa disfarçada. Quando a operadora nega, o art. 14 da Resolução Normativa 623/2024, em vigor desde julho de 2025, obriga a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao beneficiário em linguagem clara, com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, independentemente de pedido. A ausência dessa justificativa é, por si, um vício que costuma ser revertido.
A junta médica na divergência de indicação
Quando a operadora discorda da indicação do médico assistente — sobre a necessidade de um procedimento ou sobre a técnica escolhida —, a saída regulada não é a recusa seca, e sim a junta médica: um terceiro profissional, escolhido em comum acordo, desempata a divergência técnica. Esse mecanismo, previsto no art. 4º, V, da Resolução CONSU 8/1998 e detalhado pela RN 424/2017, existe para que a decisão sobre a saúde do beneficiário não fique só nas mãos de quem paga a conta.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir senha para uma emergência?
Não. O atendimento de urgência e emergência tem cobertura obrigatória e carência máxima de 24 horas; exigir autorização prévia nesses casos contraria a Lei 9.656 e a regulação da ANS.
O que fazer quando a autorização não sai no prazo?
Vencido o prazo máximo da RN 566/2022, o beneficiário pode exigir o atendimento imediato e registrar reclamação na ANS. A demora injustificada equivale a uma negativa e pode ser levada ao Judiciário.
Proveniência
Conteúdo informativo; não substitui a análise individual de um advogado sobre o seu caso.
Onde buscar este serviço
O caminho descrito nesta página é público e não depende de contratação particular. Estes são os canais oficiais de atendimento:
- Defensoria Pública do seu estado ou da União, para orientação e representação jurídica gratuitas a quem não pode pagar advogado.
- Ouvidoria da operadora e, na sequência, a ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pelos canais de reclamação do site oficial.
Links internos
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual de um advogado ou da Defensoria Pública sobre o seu caso.